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1、,护理查房,本次查房目的,患者李振先，男，89岁“记忆力进行性减退14年”由门诊诊断为“中医：呆证；西医：混合性痴呆”于2014-08-11 收住入院，轮椅推入病房。,既往史,1.直肠癌根治及造瘘术2.糖尿病、糖尿病肾病，现注射甘精胰岛素控制血糖3.高血压病,目前鼻饲“缬沙坦氨氯地平片”控制血压4.良性前列腺增生症，平时服用“非那雄胺”治疗5.脑梗死病6.曾“右下肢深静脉血栓”，予“滤网植入术”；7.“肾囊肿”病史数年，因小便不能自解，反复插尿管排尿，并发尿路感染，9月5日再次更换尿管时无尿液引出，尿道损伤致出血，泌尿外科会诊后于患者行膀胱造瘘术。,现病史,患者神识呆钝，精神一般，记忆力、计算
2、力、思维能力下降，保留胃管，鼻饲饮食，无咳嗽咯痰，直肠造瘘，大便尚调，保留导尿，导尿管引出尿液呈淡黄色，絮状物多，输液港一枚（2014-07-26置入）。,中医诊断：痴呆（肝肾亏虚）,临床诊断,西医诊断：1.混合性痴呆2.泌尿道感染3.高血压2级（极高危）4.陈旧性脑梗塞5.2型糖尿病（糖尿病肾病 6.肾脏、膀胱结石7.直肠癌根治及肛门造瘘术后8.良性前列腺增生症。,入院治疗,头孢呋辛治疗尿路感染复合维生素补充必须维生素甘精胰岛素控制血糖多奈哌齐改善痴呆症状阿托伐他汀调脂稳定斑块缬沙坦氨氯地平片控制血压非那雄胺改善前列腺增生症状,病情,8月19日，患者体温38.6，肛门造瘘处粘膜红肿，大便稀。
3、急查血常规、CRP及尿常规，输液港处及外周行血培养。血常规示：白细胞为13.2*109/lCRP为114mg/l尿常规示：红细胞计数 46/ul，白细胞计数 648/ul尿培养示：屎肠球菌、白色假丝酵母菌,治疗,1.考虑感染未控制，停头孢呋辛、左氧氟沙星，将抗生素升级为舒普深，普外科会诊，不考虑肛门造瘘处感染。考虑患者泌尿道感染，予加替考拉宁0.2静滴q12h联用舒普深抗感染2.直肠造瘘处予活性银离子抗菌液冲洗，再予25%硫酸镁湿敷。,病情,8月20日17:30患者突然出现寒颤，面色及口唇发紫，体温37.4，遵医嘱予再次留取输液港导管处及外周血培养标本。19:00时40.1，患者寒颤止，身热无
4、汗，面色发红，遵医嘱予对乙酰氨基酚片0.5g鼻饲，23:00时测得体温37.2,病情,8月19日的血培养结果：导管及外周均为阴性8月20日的血培养结果：导管内缓慢葡萄球菌，外周血为阴性,治疗,补充诊断：败血症停头孢哌酮舒巴坦，改用比阿培南0.3静滴联合替考拉宁静滴q12h加强抗感染,病情,8月22日 患者直肠造瘘处红肿未有好转，局部出现少量渗血，消化肿瘤科会诊：怀疑直肠癌复发，建议行肠镜或PET-CT明确诊断，家属考虑患者年纪较大，故不愿意行检查，医生治疗上继续予抗感染治疗，直肠造瘘处予25%硫酸镁湿敷，银离子抗菌液冲洗qd。,病情,3天后患者体温逐渐降至正常，直肠造瘘处红肿也较前减轻，无渗血
5、。,病情,9月5日患者再次更换尿管时无尿液引出，尿道损伤致出血，泌尿外科会诊后于患者行膀胱造瘘术。,讨论1.,可能引起该病人发热的原因？,可能引起发热的原因,（一）感染性疾病 包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。以细菌引起的感染性发热最常见，其次为病毒等。该病人存在尿路感染、直肠造口处的感染、输液港处的感染、肺部感染(考虑肠道细菌侵入血液)（二）非感染性疾 1、患者直肠癌复发可能（癌性发热）2、变态反应疾病 如药物热、风湿热。3、结缔组织病 如系统性红斑狼疮（SIE）皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病等。4、其他,讨论2.,该病人存在哪些护理诊断？,护理诊断,体温过高,
6、进食模式改变,排便模式改变,护理诊断,排尿模式改变,潜在皮肤完整性受损,自理能力丧失,躯体移动障碍,语言沟通障碍,睡眠形态紊乱,潜在并发症,护理诊断,体温过高：与泌尿道感染有关进食模式改变:与患者不能经口进食，插入胃管有关排便模式改变：与直肠癌术后，直肠造瘘有关排尿模式改变：与尿道损伤，膀胱造瘘有关潜在皮肤完整性受损：与长期卧床，不能自主活动有关自理能力丧失：与患者自身疾病有关躯体移动障碍：与患者自身疾病，痴呆有关语言沟通障碍：与患者自身疾病，痴呆有关睡眠形态紊乱：与长期卧床潜在并发症：糖尿病足、跌倒、压疮、误吸、导管滑脱,讨论3.,可采取哪些护理措施？,护理措施,1、病情观察：监测体温，每隔
7、4小时测量体温一次，观察发热的临床过程、热型及伴随症状，同时观察患者的精神状态、面色、脉搏、呼吸、血压及出汗情况2、卧床休息：保持病室环境安静、整洁，温度在18-20度，尽量减 少探视，防止交叉感染。3、物理降温：冰袋物理降温，将冰袋置于患者两侧腋下30分钟，半小时后复测体温并做好记录与交班，温水全身擦浴，关闭门窗，调节室温2426,护理措施,4、用药护理：患者体温达40.1，遵医嘱予急查血培养，予对乙酰氨基酚0.5鼻饲后汗出热退，用药后30分钟测体温，以观察用药效果。如果出现大汗淋漓、面色苍白、软弱无力等虚脱现象，应及时喂糖水，并与医生联系。5、口腔护理：保持患者口腔清洁，每日用银尔通口腔护
8、理两次6.皮肤护理：保持皮肤清洁，身热汗出及时擦净汗液并更换清洁干燥的被服，及时翻身拍背，防止压疮,护理措施,7.饮食护理：嘱家属准备软烂易消化富有营养的食物，准备新鲜蔬菜水果研磨鼻饲饮食。8.人工肛门的护理：患者造瘘处红肿，予25%硫酸镁湿敷，银离子抗菌液冲洗，密切观察造瘘处的皮肤及分泌物的性状9.膀胱造瘘管护理10.安全护理：做好病人的安全护理，坐起时防跌倒，防坠床，正确使用约束带，防止病人拔除各管道。,鼻饲注意事项：,1、营养液的温度在3840，可为患者准备牛奶、果汁、菜汁但要注意血糖的检测。2、确定胃管在胃内，每次鼻饲前抽吸胃管，并观察胃内容物的色、质、量，了解病人的消化情况，观察有无
9、胃潴留、出血、胀气等3、鼻饲时速度不宜过快，或量过多，以免引起恶心恶吐，抬高床头45，使腹腔内脏器下移，减少对胃的挤压4、鼻饲后1小时内不要搬动病人，不可翻身、叩背，并抬高床头3060分钟,讨论4,该病人可采取哪些中医护理措施？,中医护理措施,1.中医食疗药粥治疗糖尿病，如：枸杞子小米粥、山药小米粥、黑芝麻黑豆玉米粉粥、苟根粉粥、苦瓜蚌肉汤、炒苦瓜、生山药知母汁、去皮冬瓜等 2.耳穴埋籽患者夜寐欠安，予耳穴埋籽，取穴心、脑、交感、神门等3.艾灸患者大便稀薄不成形，可予艾灸，可取神阙、气海、关元等穴位,学习内容,知识链接,3.学习输液港相关知识,2.学习膀胱造瘘相关知识,1.学习直肠癌相关知识,
10、直肠癌,定义,1,直肠癌是指位于齿状线至乙状结肠，直肠交界处之间的癌。,2,早期：多无症状，到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、大便逐渐变细晚期：排便梗阻、消瘦 恶病质等,症状,3,直肠癌的治疗以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。,治疗,（1）经腹直肠癌前切除术（Dixon术）,（2）腹阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术）,（3）腹阴联合直肠切除术（Miles术）,直肠癌的手术方式,腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：,腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内
11、脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。,人工肛门定义,人工肛门，是指从自然肛门以外部位排便的总称。通常将结肠或小肠经腹壁造口，使粪便改道排出，称腹壁人工肛门。临床根据病变部位和性质不同以及治疗需要有暂时性与永久性人工肛门之分。,5、饮食禁忌,4、术后锻炼,3、观察肠道恢复功能,2、换袋方法,1、瘘口皮肤护理与清洁,人工肛门的护理措施,一、瘘口皮肤护理与清洁,直肠癌造瘘术后护理重要环节，应观察病人的病情变化。如术后伤口有无出血、保持敷料的清洁和干燥。还要帮助病人护理瘘口，术后2-3天开放结肠造瘘口，先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，
12、涂上氧化锌软膏，以防止排出的大便浸渍皮肤而出现皮炎。待粪便成形有规律时，可只用清水洗净皮肤，保持干燥。除冲洗外，每日一次，用手指扩肛。,二、换袋方法,由于人工肛门无正常肛门的收缩功能，初期排便无感觉，不能控制，应使用人工肛门袋。换袋时，宜取坐位，袋内积粪要及时倾倒清洗，避免感染，减少臭气;取肛袋时，应从上环轻掀起，防止损伤皮肤。,三、观察肠道恢复功能,直肠癌造瘘术后，要观察肠道功能的恢复，何时腹胀消失、造口引流出液体的性质。进食要定时定量，以帮助控制肠道的活动规律。应逐步养成定时排便的习惯。大便成形及养成定时排便的习惯后，病人就可以在每天排便后用棉垫将造瘘口盖好，用绷带固定。如有几天没有大便，
13、可服用导泻药或到医院进行人工肛门灌肠。为防止腹泻，要注意饮食卫生，并少吃纤维素类食品或生冷、油腻的食物。,四、术后锻炼,手术后患者经短期休息后，也可适当参加体育锻炼。卧床不起的晚期病人，要定时翻身，防止压疮。,五、饮食禁忌,膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜，膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便当中带走致癌及有毒物质。同时以易消化、细软的半流食品为主，如小米粥、浓藕粉汤，大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等，这些食品能够减少对肠道的刺激，较顺利的通过肠腔、防止肠梗阻的发生。,膀胱造瘘,膀胱造瘘的护理,1、经常观察引流出的尿液，如引流管内有絮
14、状物出现，引流液浑浊且坏死脱落细胞较多，提示有膀胱炎或尿路感染发生，及时通知医生处理，可做尿常规、尿培养。2、每日碘伏消毒造瘘口2次，消毒范围以造瘘口为圆心，自内向外15cm，同时，碘伏消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10 cm。3、膀胱造瘘管要妥善固定，防止扭曲、折叠。,膀胱造瘘的护理,4、普通集尿袋每日更换一次，抗反流集尿袋每周更换一次。5、尿袋的位置不能高于膀胱区，防止尿液回流，引发尿路感染，引流袋达2|3满应及时倒尿。6、对于长期卧床的病人，应做到勤翻身，防止尿沉淀形成，从而预防尿管堵塞和尿路感染。7、鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2500ml，保持充足尿量。,适用范围,禁用范围,
15、维护要点,并发症,01,02,03,04,植入式输液港又称植入式中央静脉导管系统，简称输液港，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成，可采取经皮穿刺导管植入法和切开式导管植入法，导管末端位于中心静脉。通过无损伤针穿刺输液港建立输液通道，减少反复静脉穿刺给病人带来的痛苦和难度，同时输液港可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量高流速的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物，尤其是化疗药物、营养支持类药物对静脉的损伤。,输液港,适用范围,1.需长期或重复静脉输液的患者2.可进行输血、采集血标本、输注胃肠外营养液、化疗药,禁用范围,1.
16、任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症的患者2.患者体质、体型不适宜植入输液港3.确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者4.经皮穿刺导管植入法禁忌症：、严重的肺阻塞性疾病、预穿刺部位曾经放射治疗、预插管部位有血栓形成迹象或经血管外科手术。,维护要点,1.植入输液港后要注意观察切口是否有肿胀、感染、血肿、浆液囊肿。切口依照标准程序消毒和覆盖2.观察穿刺点和局部皮肤有无红肿热痛等炎性反应，若有应随时更换敷料或暂停使用3.输液过程中如发现药物外渗，应立即停止输液，并即刻给予相应的医疗处理4.静脉连续输注时，每输注完一组药，应用生理盐水以脉冲方式冲洗输液港,维护要点,5.采血标本时，用10ml以上注射器以无
17、菌生理盐水冲管，初始抽出至少5ml血液并弃去，再更换注射器抽出所需的血液量，注入备好的血标本采集试管中6.连续性输液，每8h冲洗一次。治疗间歇期，正常情况下每4周维护一次。7.冲、封导管和静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处8.给药后必须以脉冲方式冲管防止药液残留注射座,维护要点,9.必须正压封管，防止血液返流进入注射座10.不能用于高压注射泵推注造影剂11.输液港注射座应避免压迫、碰撞，不要过度使用置有输液港侧的上肢12、拔针前需先用碘伏棉球消毒13、拔针后需用无菌输液贴按压5分钟14、再次穿针需避开上一次的穿刺点,并发症,1
18、.导管堵塞2.穿刺点感染3.药液外渗4.Pinchoff 综合征（夹闭综合征）5.导管脱落6.血栓形成7.输液港导管相关性感染,PORT导管感染的诊断标准,1.局部感染:穿刺点局部红、肿、疼痛,有渗出液或脓液分泌物,对分泌物进行培养证实为细菌感染。2.全身感染:患者出现不明原因的发热、寒战,伴或不伴有白细胞计数增高,使用抗生素无效,应立即拔管。并用无菌剪刀将导管的尖端剪下做细菌培养,证实为细菌感染。拔管后,患者体温正常。血培养：导管内血、外周血,血培养抽取注意事项,1.最佳采血时机：尽可能抗菌药物使用前 尽可能在寒战和发热初起时2.送检要点：a.怀疑血流感染，就应进行血培养 b.成人血培养常规
19、应采集2-3套，每套从不 同穿刺点进行采集 c.成人每套包括1个需氧菌+1个厌氧菌，每瓶采集8-10ml血液 d.采血后尽快送至微生物室上机检测。,血培养采集注意事项,1.采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血2.从导管处取血，初段血或导管内的补液不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌3.如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前无需更换针头，换针头对提高阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率。4.培养瓶勿冷藏，在常温下进行采血，培养瓶采集后应常温保存，并尽快送检。,正确标本采集流程,正确标本采集流程,正确标本采集流程,正确标本采集流程,导管相关性血流感染（CRBSI）,一.不保留导管情况1.如
20、果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养也阳性，细菌鉴定和药敏谱显示两种培养为同种菌，提示可能为CRBSI;2.如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性，如鉴定为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌且缺乏其他感染，则提示可能为CRBSI;3.如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CRBSI;4.如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性，则不是CRBSI。,导管相关性血流感染（CRBSI）,二.保留导管情况1.如果两套血培养阳性且为同种菌，如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI;2.来自导管的血培养阳性报告时间比来自外周静脉的早120min，提示为CRBSI;3.来自导管的血培养阳性报告时间与来自外周静脉的血培养阳性报告时间差异小于120min,但耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可提示为CRBSI;4.定量血培养结果显示来自导管的细菌数量至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI;5.如果仅是来自导管的血培养阳性，不能确定为CRBSI,但如为金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，在缺乏其他感染证据情况下则提示为CRBSI;7.如果两套血培养均为阴性，则不是CRBSI。,导管相关性血流感染（CRBSI）,发生导管相关性血流感染：拔管,谢谢！,
