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1、ERCP治疗胆管结石的护理,胆管的结构,胆管起源于肝脏，肝内的胆管汇合 形成肝总管，向下延伸为胆总管。在肝总管和胆总管之间又分出胆囊 管，连接胆囊。胆总管下段开口处还与胰管相通，共 同开口于十二指肠乳头部。,胆管结石概述,临床表现,胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为：阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸三者并存（Charcot三联征）。,如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可出现休克，中枢神经系统受抑制表现（即Reynolds五联征），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。ZMX,
2、胆管结石的治疗方法,以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。,什么是ERCP？,ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。,在ERCP的基础上，可以进行相关的技术操作：,EST-十二指肠乳头括约肌切开术ENBD-内镜下鼻胆引流术ERBD-内镜下胆道内支架引流术等介入治疗,ERCP微创治疗的优点,操作简单，诊断的确诊率高。手术无需麻醉，创伤微小，病人痛苦小。治疗时间短，病人恢复快
3、，大大缩短了患者住院时间，一般只需住院7天左右，总费用低廉。根据病情需要可反复多次进行。,ERCP适应症,1.梗阻性黄疸。2.疑胆道结石症、肝胆管狭窄。3.疑壶腹部肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胆管肿瘤或转移性腺癌原发灶在胆胰者。,ERCP适应症,4.胆道或胆囊术后综合征。5.有症状的十二指肠乳头旁憇室。6.X线检查或内窥镜检查疑有胃或十二指肠外固定性压迫者。,术前护理,1、术前检测 血或尿淀粉酶、凝血酶原时间。阻塞性黄疸及怀疑胆管梗阻或结石，应注意体温和白细胞计数及分类的改变。,2、心理护理 术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑认真解释，
4、消除患者紧张、恐惧心理，有利于治疗的顺利进行。,3、饮食准备 上午手术的患者，术前1天晚餐后禁食;下午手术的患者，早餐可进少量流食后禁食。(空腹时间6以上)。,4、术前用药 术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。咽部麻醉与普通胃镜相同。为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前30min常规肌肉注射山莨菪碱10mg，安定510mg，度冷丁2550mg。,5、ERCP手术过程中病人配合要点,（1）应取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。（2）尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。（3）有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳。（4）操作过程中会有异物感，恶心等，但可耐受，千万不要屏气或
5、向外吐及自行拉出内镜，以免引起咽喉粘膜擦伤和消化道大出血等。,ERCP+EST+ENBD 手术过程简介,1、将十二指肠镜插入十二指肠球部及降部,2、寻找括约肌乳头,乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状,。,3、插管,找到乳头后，将导管选择性送入胆管,4、造影,导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造影剂：30%泛影葡胺,5、插入导丝，然后导入切开刀,6、切开乳头肌,7、取出结石,（1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小的结石会随胆汁自然排出。,（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出
6、。,网篮取出的结石,（3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm，须采用各类碎石器，操作过程类似于网篮取石，抓取结石后粉碎。,（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出,（5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，可在术后留鼻胆管或放置塑料支架，以引流胆汁及小结石。,术后护理,1 一般护理2、饮食护理3、鼻胆管护理4、并发症的观察与护理,1、一般护理,（1）术后患者卧床休息1248h，重症患者延长卧床时间。（2）严密观察生命体征病情变化，并需注意患者大便中有无碎结石排出。,（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌治疗。（4）术后2h及次日凌晨查血淀粉酶，
7、有异常继续复查，直到恢复正常。,2、饮食护理,（1）术后禁食24h，如淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状方进食。（2）饮食由无脂流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质（3）避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进普食。,3、鼻胆管护理,(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出。如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应再做一新记号，并保留老记号，固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。,(2)保持鼻胆管引流通畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。,有以下几
8、种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：,(1)胆汁引流量100ml/d，且黏稠或絮状物较多；(2)胆汁引流量突然减少；(3)合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。,冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。,引流液的观察,(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液12天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般34天后可能转为棕黄色或浅黄色。,(2)如引流量少(50200ml/d），且色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内。,4、并发症的观察护理,（1）术后胰腺炎 发病率为1%-6%
9、，临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶升高。与术中损伤胰管，胰管内压力过高有关。术后要注意倾听患者的主诉，观察腹痛情况，有无腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。,如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在35天可恢复。,（2）胆道感染 多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管内已有细菌生长，感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症。术中严格无菌操作，术后严密观察体温及血常规变化，给予抗生素治疗。,（3）出血 一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部喷肾上腺素，或用电凝、金属夹止血.迟发性出血可能在4872
10、 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，应用止血药，并做好术前准备。,（4）穿孔 如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔。术后应密切观察患者腹胀腹痛情况，有无腹膜刺激症状，如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心率增快，血压下降提示肠穿孔，应及时报告医生。,（5）低血糖 胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP术后易出现低血糖反应,发生时间为术后1020 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。,ERCP、EST、ENBD、ERBD术使众多胆胰疾病患者得以经过微创方式治愈，使原来需要外科手术的某些胆胰疾病避免手术的痛苦，并取得满意的疗效，开创了胆胰疾病治疗的新格局。,
