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1、护理查房,下肢动脉硬化闭塞症,下肢动脉硬化闭塞症(PAOD)是动脉粥样化的重要肢体表现,随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，PAOD的发病越来越多，临床治疗中的各类问题会不断出现。,PAOD与心脑血管疾病,启示,危害大预防很重要,病例介绍,一般资料：男 86岁主诉：右下肢麻木、胀痛7天，加重天。现病史：患者7天前无明显诱因突感右小腿、右足胀痛、麻木，右足发凉，无头晕、头痛，无心慌、胸闷。右下肢麻木、胀痛逐渐加重。感右足麻木、疼痛明显加重，急来诊，于2013年6月20日以“双下肢动脉硬化闭塞症”收住入院。,病例介绍,既往史：平素身体状况一般，既往有高血压病史10年，在家自行口服药物治疗，血
2、压控制效果不佳；有冠心病、房颤、心肌梗死、脑梗塞病史，曾在心内科行系统治疗，往有两次右肱动脉栓塞病史，当时到省立医院血管外科治疗好转。,病例介绍,查体 体温：36.6 脉搏:72次/分 呼吸:18次/分 血压:150/88mmHg 神志清，精神欠佳，强迫体位,轮椅推入病房。专科查体：双足部皮温低，右足部暗紫色，右足背动脉扪不清，左足背动脉搏动弱。双足无明显变黑、坏死，无明显溃疡。右足足趾痛觉减弱，活动存在，活动度减小，趾端毛细血管充盈时间明显延长。,病例介绍,病例介绍,病例介绍,辅 助 检 查 2013-06-20（山东省立医院）下肢血管彩超：右下肢腘动脉栓塞，右侧胫后动脉近心端栓塞，右侧胫前
3、动脉节段性闭塞。,病例介绍,心电图：房颤、前壁心梗、avL T波倒置,初步诊断,诊疗过程,入院后给予抗凝、祛聚、抗动脉痉挛及活血化瘀药物治疗，观察患肢血运，监测凝血功能，若发生肢体坏死，则需行手术治疗。于6.23 18：03患者突发胸闷，行心电图检查示房颤，请心内科会诊，印象：冠心病心功能不全房颤。处理：患者心功能不全，长期口服利尿药物，继前利尿治疗，患者胸闷加重时，可临时用速尿静推治疗。于23：57再次诉胸闷，给予呋塞米10mg静推后症状较前减轻。为进一步治疗冠心病，于6.25 9：00转入心内科。,PBL六步法,双下肢动脉硬化闭塞症,（一）什么是动脉硬化闭塞症,下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉
4、粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，多见于中老年病人。,（一）什么是动脉硬化闭塞症,是一种全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时所引起下肢慢性缺血。主要病理变化为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可造成远侧动脉栓塞。,解剖复习,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性
5、心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,（二）是不是动脉硬化闭塞症,诊断标准临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失踝肱指数（ABI）0.9影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。,辅助检查,临床表现,何谓“间歇性跛行”,行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。,何谓“静息痛”,严重的血管病变，在静息状态下仍有持续性疼痛，称“静息痛”可分为动脉性静息痛、静脉
6、性静息痛、炎症及缺血坏死性静息痛,踝肱指数（ABI）,足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。正常时ABI0.97，间歇跛行患者在0.8ABI0.8，静息痛时ABI0.4，肢体坏疽时0.1。ABI有助于提示患者动脉病变的严重程度、预测肢体存活,是不是动脉硬化闭塞症,鉴别诊断：1、血栓闭塞性脉管炎2、雷诺综合征3、大动脉炎,鉴 别 诊 断,一般于中、青年时期发病，常有吸烟史，多伴有下肢游走性浅静脉炎。X线摄片无动脉钙化，病人多无高血压和冠心病史，血脂多不高。,血栓闭塞性脉管炎,是不是动脉硬化闭塞症,鉴 别 诊 断,好发于青年女性。常因寒冷或情绪变化激发手指皮肤色泽的
7、典型改变，多为双侧对称性。少数病人可在下肢或四肢发病，在非发作期时，患指（趾）颜色正常。,雷诺综合征,是不是动脉硬化闭塞症,鉴 别 诊 断,好发于青年女子，主要为发生于主动脉和其分支部的狭窄或闭塞。多伴发颈动脉或肾动脉或锁骨下动脉病变，但可有因主-髂-股动脉病变引起下肢缺血者。,大动脉炎,是不是动脉硬化闭塞症,（三）是什么性质、是哪一期？,主要分为4期：期：患者无明显临床表现，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱；但患肢已有局限性动脉狭窄病变。期：以活动后出现间歇性跛行为主要症状。患肢皮温降低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾（指）腹色
8、泽暗红，可伴有肢体远侧浮肿。动脉已有广泛、严重的狭窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死。期：以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚，迫使病人屈膝护足而坐，或辗转不安。期：症状继续加重，除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。,该病人属于第期,（四）是什么原因导致？,请护士简述病因,主要因素高血压、高胆固醇血症 吸烟,危险因素,次要因素家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁）高甘油三酯血症过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康肥胖运动少生活不规律,危险因素,（五）如何治疗？,1、一般处理：戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖2、药
9、物治疗：血管扩张剂和抑制血小板凝集药物、抗生素、溶栓药物、止痛药3、创面处理：防继发感染4、高压氧疗5、功能锻炼：如Buerger 运动,手术适应症、禁忌症：介入治疗：PTA、Stent、PAC外科血管重建：动脉旁路手术、动脉内膜剥脱术、骨髓干细胞移植术等,非手术治疗,手术治疗,非手术治疗,主要目的为降血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。方法：控制体重、禁烟，适量锻炼。高压氧仓治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。出现继发性血栓形成时，可先行溶栓治疗，待进一步检查后决定后续治疗方案。,药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段,是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必
10、要支持和补充。特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉血管血栓形成，促进侧支循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,手术方法,介入治疗 置管溶栓、球囊扩张、支架植入术等微创手术；动脉旁入手术动脉内膜剥除术静动脉化手术骨髓干细胞移植术,手术治疗,1适应证 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管径的50）时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但手术效果较
11、差。2禁忌证 近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗,-与患肢缺血、组织坏死有关,疼痛,气体交换受损,活动无耐力,-与心功能不全、患肢远端供血不足有关,-与冠心病、心功能不全有关,（五）如何护理？,护理诊断/问题,-与长时间卧床、组织缺血及营养障碍有关,有皮肤完整性受损的危险,知识缺乏,组织灌注量改变,-缺乏患肢锻炼方法的知识及足部护理知识,-与血压较高有关,护理诊断/问题,-与疼痛、神经肌肉受损和耐力差有关,有跌倒坠床的危险,焦虑,潜在并发症,-与患肢疼痛有关,-出血、皮肤完整性受损、感染,护理诊断/问题,如何护理？,请护士简述如何护理,结合护理诊断
12、,病人潜在并发症得到预防、及时发现和处理,病人胸闷尿少症状较前减轻,病人活动耐力逐渐增加,病人患肢皮肤无破损,病人学会患肢的锻炼方法，并能正确自我护理足部,病人患肢疼痛程度减轻,护理目标,护理措施,1.适当保暖：患肢适当保暖，可以增加血液循环，缓解疼痛，改善症状，但应避免过冷过热刺激，过热可增加组织耗氧量，过冷可使动脉痉挛，加重缺血，使疼痛加重。避免局部按摩，避免足部碰撞，压伤，修剪趾甲时不要损伤甲床、甲沟。一旦发生外伤或有足部真菌感染时应及时治疗，防止病情发展。,护理措施,2.营养补充：低盐低脂饮食，要注意多摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食，可以多吃排骨汤、鸡汤、鱼汤等易消化的食物，再加以蔬
13、菜、水果。3.预防感染：病人要注意卫生，尽量不吃生冷食物，注意保暖，以免感冒或感染其他疾病。4.患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况及感觉情况,护理措施,5.疼痛护理：剧烈疼痛时应防止坠床，遵医嘱给予镇痛剂。6.指导患者正确用药，并观察药物的疗效和副作用。7.加强健康宣教：嘱患者绝对戒烟，告知疾病相关知识，指导患者出院后继续服用降压药及抗凝药，不擅自改变剂量。保持心情平和，劳逸结合。,患肢护理,患肢适当保暖，禁热敷患肢禁冷敷，以免引起血管收缩取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血液易灌流至下肢；避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环；坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻碍血流；保持足部清洁干燥，用温水洗脚，以免烫伤；皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染,（一）术前护理,护理措施,患肢护理：,疼痛护理：遵医嘱予以镇痛药物,功能锻炼：指导患者行Buerger运动，促进侧支循环建立,（一）术前护理,护理措施,心理护理：介绍治疗目的、方法、注意事项等,术前准备：术前禁食4小时、备皮、碘过敏试验 检查足背动脉搏动情况并标记 绝对戒烟,
