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1、医院急诊科,患者信息姓 名：苏雄兰 性别：女 民族：汉 年 龄：21出身地：职业：床号：43 住院号：27281,现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。主诉：上腹部胀痛3天既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制 剂品接触史 过敏史：无身体评估：T 36.4 P52次/分 R 20次/
2、分 Bp 110/80mmHg 体重 41kg 咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助 行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食 皮肤黏膜 完整 引流 无,辅助检查与诊断,血常规WBC 6.310/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%RBC 3.5910/L Hb 112g/L血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常心电图 正常窦性心律 STT改变初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张治疗原则：手术切除,胆囊,胆囊管,胰,胃,胆总管,肝脏,肾,位于右方肋骨下肝
3、脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆 囊,胆囊的功能,(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁(3)分泌粘液(4)排空,胆石的分类,1）胆固醇结石 2）胆色素结石 3）混合性结石,胆石的分布,1）胆囊结石 2）肝外胆管结石 3）肝内胆管结石,胆石的形成,感染因素：胆道感染；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石,胆囊炎、胆石症,是中老年人的常见病，多发病。相关调查显示，40岁之后，胆石症、胆囊炎两者常为并发。在腹部外科中其
4、发病率仅次于阑尾炎，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。,急性胆囊炎主要病因,胆囊管梗阻 致病菌入侵 创伤、化学刺激,急性胆囊炎主要病理,单纯型胆囊炎：胆囊管梗阻胆囊内压升高胆囊粘膜层充血水肿 渗出急性化脓性胆囊炎：胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物,临床表现,主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。,与疾病相关的健康史及生活史,饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等口服避孕药肥胖胆囊及胆道感染者遗传,目前诊断胆道疾病的首选诊
5、断方法是什么,B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法,B超检查前，护理上 怎样配合,B超检查：叮嘱病人检查前1日进无油素食，检查日空腹，使胆囊充盈利于显影,为什么胆囊结石患者常夜间发病,夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管,胆石症病人为什么取右侧卧位,因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。,对疾病的心理社会反应,当得知需要手术治疗，病人担心切除胆囊之后
6、对身体和今后的生活有什么不利影响,胆囊炎病人术前宣教,术前指导：1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素B、C、K。2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。4.特殊检查。5、讲解有关手术知识及手术后的注意事项,怎么教会病人做有效咳嗽,采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来,胆囊手术后为
7、什么要早期活动,增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。手术后久卧床易静脉栓塞 促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。减少尿潴留，防止泌尿道感染。,手术中放置T管的目的,胆道减压预防术后胆漏预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石,术后指导,1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流。2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的食物。5.T管护理
8、：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。,术后观察,呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎,活动时要注意什么,从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大
9、。活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、脱落,T管引流的护理,妥善固定，防止脱落 保持引流通畅 预防感染 观察记录T型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录24 h胆汁总量。患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状 拔管：T型管一般放置约4周。患者术后第4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况，2天后通过胆道造影，证明通畅，开放T型管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，1-2天自行封闭,术后饮食,术后第1天：肠蠕动恢复后，可饮水，饮水后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆。术后第2天：进流
10、食后如无不适，可进清淡半流食两天。术后第4天：进清淡半流食后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、鱼子。术后第8天食物中可逐渐怎加脂肪、蛋白含量。术后1个月饮食可恢复至正常水平。,术后为什么不宜进食牛奶、豆浆,豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝了之后肚子更胀气,出院指导,1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。3.若出现腹泻，每天2-3次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。4.若带T管出院，表示胆管内可能还有残余结石,在术后按医嘱您将到门诊手术室通过T形管取出，以免再受手术之苦。5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况一个月后门诊检查。6.伤口拆线24小时后可不必盖纱布,可以洗澡。,
