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1、2022WGO指南：内镜消毒之内窥镜消毒建议（全文）新建议对再处理和储存的建议更改及时注意清洁、消毒和彻底干燥可减少已形成的生物膜的生长并防止细菌形成新的生物膜（表1）。表1再处理和储存的具体建议活动建议预清洁使用后必须立即进行预清洁打扫必须立即进行清洁（手动或使用具有FDA或国家批准的清洁周期的AFER）*预清洁后30分钟内。始终遵循最新的制造商针对每种型号的内寂镜进行清洁的具体说明。消毒人工清洗内斑镜后,必须及时进行机器或人工高水平消毒。内观镜消毒后应用无菌水彻底冲洗。酒精冲洗和强制风干以任何方式消毒后，内观镜必须立即进行初始酒精冲洗和强制风干110分钟并储存在经批准的强制空气储存/干燥柜
2、中干燥柜存放内就镜必须保留在经批准的强制风干柜中，直到下一次患者使用。细菌学监测根据当地条件和资源,定期对内观镜和AFER进行细前学监测。维护发送内庭镜进行年度定期维护,并考虑每2年或根据工作量更换仪器通道（或根据内窟镜制造商的建议更频繁地更换。）注意：十二指肠镜单独考虑。*二本指南中的及时是指30分钟内。十二内窥镜可在初始强制风干后用于其他患者，但如果不立即用于其他患者手术，则必须将其放入存储柜中。*二参见干燥柜部分。AFER表示自动柔性内窥镜清洗机。十二指肠镜的建议更改表2十二指肠镜的具体建议执行ERCP的内硬镜检查维位应该手术量考虑执行的ERCP手术的数量是否足以继续提供这种临床服务，专
3、门的员工和培训有专门的员工对十二指肠镜进行再处理，他们了解并接受过与清洁消毒和获取内窥镜样本进行细SB学监濡相关的特定问题的特定培训.纳国学监测使用样本收集协议执行十二指肠镜的每月细菌学监测培养,其中包括来自远端杠杆腔的样本.*十二指肠镜的监濯细的培养呈阳性并枪测到相关生物，应送修（除非有其他解释，例如工作人员错谡）.在他们的知情同意信息中对可疑的MDRO传输进行适当的风险通知.维护无论培界结果如何，超要送十二指肠镇进行年度定期维护.至少每年更换一次器械通道和“0形圈”（或更频繁堆按照内硬Vt制造商的建议）.注意：应考虑使用最近发布的经十二指肠镜制造商验证的FDA/CDC/ASM十二指肠镜样本
4、采集和培养方案。40MDRO表示多重耐药菌。内窥镜干燥无论AFER制造商声称如何，在手动或AFER再处理之后进行干燥至关重要初步干燥所有内窥镜都应进行初步酒精冲洗和强制空气通道干燥10分钟。储存/干燥柜一一初步干燥内窥镜后，应立即将其转移到经批准的内窥镜强制空气储存/干燥柜中，并开始通道吹扫空气干燥。这应该一直持续到再次使用内窥镜或已过安全储存期。存储/干燥柜应符合相关国家标准或欧洲标准EN16442用于加工的耐热内窥镜的受控环境存储柜注意：如果需要，十二指肠镜可在初始强制空气干燥后或柜内干燥循环完成之前用于另一次患者手术。控制设施中CPE传播的干预措施CPE通过粪口途径传播；传播方式通常是通
5、过医护人员被污染的手或被污染的污染物。产生碳青霉烯酶的细菌常见于医院废水中，也存在于水槽和水龙头中。41对ERCP后MDRO暴发期间的调查在水槽和消毒前冲洗十二指肠镜的水中发现了罪魁祸首MDR0J2CPE预防和控制指南强调手部卫生、主动监测和接触预防措施以及环境清洁。内镜单位应当执行国家和地方感染控制多重耐药菌指南。提高手部卫生依从性的培训可减少感染传播。43（表3）。表3控制CPE传播的建议建议CPE状态请注意瓯的CPE状短CPE感染惠者觥欧CPE阳酶者在到达椀麟鲤之解到通飙感染CPE的患者觥未僦的高危患者,应在名单上航鲂施,后其他息都璃管1,使用单独的厮或马松在内嬲检鳏序熊蝴定协频受襁瓯进
6、行编清落清潮靴秫氧管道标准炖,水龙头檐道应符合稣标私期量即水翻摊就灵睚管道林黜胭鼠殿控制旃CPE的跚是Fffil麻港歌控制期的另一个令人勰的鼬,刨舌手融生械服当的个人防护设备（鹏个部的手部硒水长袍）.内獭糖单位醵供趣技育，箱体手部卫生稠稀部去污的依从生CPE表示产碳青霉烯的肠杆菌科AFER维护水质应适合AFERo应根据既定时间表更换外部水过滤器，并根据制造商的使用说明更换内部亚微米过滤器。准则的应用国际和国家指南/标准中规定了再处理的详细建议。美国、欧洲I、中国、东南亚和中东的最新指南已更新，以反映最新研究和制造商的建议。3,4,32,44-47这些指南将为其他国家和地区指南的制定提供信息。在
7、所有国家，卫生资源都是根据成本/收益分析分配的。低收入和中等收入国家的优先资源越来越注重成本效益。48内窥镜检查的成本效益可以从提供服务的成本、取得的结果和并发症的成本来估计。49CPE的出现增加了内窥镜检查后发生严重感染的风险，从而增加了不充分再处理的成本。在发达国家和低收入和中等收入国家，管理CPE感染的成本都很高。5。，51传播CPE的风险取决于转诊进行内镜检查的患者中CPE的患病率再加工质量内窥镜的年龄和维修状态每个国家和医院都应了解当地CPE的流行情况，以实施适当的风险管理。内镜医师必须了解再处理的原理，并意识到内窥镜再处理失败时对患者的风险。52购买二手设备时，医院应要求查看内窥镜
8、以前的维护和维修历史。应该更换旧的或以前工作量大的通道和O形圈。Rawers报告说，对2个十二指肠镜的维修不足导致了暴发，并强调了可靠的内窥镜维修和维护的重要性。29内窥镜再处理应由多学科委员会管理成功的再处理依赖于由重叠标准管理的许多相互关联的过程。内窥镜服务的提供最好由一个多学科委员会管理，包括护士、内窥镜医师、感染控制和工程人员，最重要的是管理。32,53,54根据ISO9001和ISO13485:2016标准，委员会应使用过程方法来开发、实施和改进质量管理体系的有效性，以供人员和过程本身使用。55-57欧洲胃肠内镜学会和欧洲胃肠护士协会最近的立场声明列出了内窥镜再处理的质量标准。58应
9、与相关利益相关者协商制定政策、程序和战略。53该委员会必须及时了解最近的出版物并进行内部审计，以确保再处理符合制造商、指导机构和监管部门的最新建议。在低收入和中等收基础设施和训练有素的人员。51地方指南应根据具体需求量身定制，质量控制应从简单、具有成本效益的措施开始，例如教育计划。过程的监督和对指南的遵守应优先于更昂贵和耗时的结果监督。51如果资源有限，当地的多学科委员会应审查可用的选项，并根据当地情况的风险评估做出决定。可以考虑的选择包括转诊到资源更多的中心并重新评估内窥镜检查的必要性。治疗试验是更安全的选择吗？再处理科学在内窥镜检查后MDROs暴发期间，患者可能会被定植，最初没有临床症状，
10、几周到几个月后会出现严重的全身感染，据报道死亡率高达40%o42,59尽管进行了再处理，但通常从一个内窥镜多次传播单一种类的CPEo内窥镜上的生物膜可以很好地解释这种流行病学，它保护细菌免于清洁和消毒，并充当感染传播的储存库。生物膜在1999年CDC报告中，支气管镜检查后发生了产碳青霉烯酶的铜绿假单胞菌暴发，认为在难以清洁、狭窄的内窥镜检查通道中形成的生物膜导致了这次暴发。6。随后的一项研究调查用扫描电子显微镜检查了内窥镜通道的表面，并证实了通常存在于表面缺陷中的生物膜的存在。38其他研究还发现内窥镜通道61-63和暴发报告中的罪魁祸首内窥镜上存在生物膜。64-66生物膜是一种细菌群落，它们通
11、过细胞外多糖基质附着在表面上并相互连接。生活在生物膜中的细菌与同一物种的自由漂浮（浮游）细菌具有不同的特性。掺入生物膜的细菌通常对推荐的再处理浓度下使用的消毒剂具有抗性。推荐浓度的标准消毒剂在1分钟内杀死34,67个浮游CPE,为这些浮游细菌提供了广泛的安全范围。68然而，生物膜基质限制了消毒剂的扩散；消毒剂难以穿透多层细胞和生物膜基质。69标准浓度的消毒剂不能可靠地杀死生物膜中的相同细菌。70在内窥镜通道表面缺陷中积聚的生物膜中的细菌也受到有机碎片和交联蛋白的保护，使它们更难以通过标准再处理来杀死。3462当前的后处理参数基于使用人造土壤和浮游细菌的模型数据，需要使用将细菌纳入生物膜或堆积生
12、物膜的模型进行修订。34附着在内窥镜通道表面的生物膜充当细菌的储存库，并且在有利的条件下，生物膜中的细菌可以繁殖、分离、恢复其浮游状态，并在内窥镜检查期间传播给患者。34水分和营养物质的供应促进了生物膜的生长和浮游细菌的释放。过去低估了水分在储存过程中促进生物膜生长的作用以及再加工后完全干燥的重要性。目前的证据表明，在经过酒精冲洗、3分钟的干燥周期和在普通柜子中过夜存放后，95%的内窥镜通道中仍有可见的水分。71必须优先考虑保持内窥镜不受潮，尤其是存放期间的通道。内窥镜中的缺陷会影响清洁并为生物膜的生长提供一个利基。38,62一些缺陷可以通过仔细检查来识别，包括盖子和外层的缺陷以及透镜后面的泄
13、漏。42,72不影响内窥镜功能的隐匿性缺陷在不拆卸内窥镜或使用内窥镜等专用工具的情况下更难识别。对工作内窥镜通道的内窥镜检查发现通道表面有纵向磨损痕迹和其他缺陷。73-75通道表面的扫描电子显微镜显示这些磨损痕迹中有生物膜。38,62对拆卸的罪魁祸首内窥镜的暴发调查发现了其他隐匿性缺陷，包括微穿孔和O形密封圈泄漏。29,42,64,76及时的例行检查和预防性维护将减少内窥镜的使用，这些内窥镜的缺陷会影响清洁性。22内窥镜制造商和国家指南现在建议每年进行例行维护。22十二指肠镜十二指肠镜难以清洁和消毒。除了复杂的设计之外，诸如转诊ERCP患者的特征以及所执行的干预措施等因素也增加了在手术过程中被
14、传播的细菌定植和随后感染的风险。根据阳性监测培养判断，十二指肠镜的污染率与胃镜和结肠镜的污染率相似。23-26因此，患者特征和所执行的干预措施是ERCP后暴发发生率较高的主要因素。通过改进十二指肠镜的清洁和消毒以及改进所有内窥镜的再处理协议的具体变化来最好地解决暴发的风险。制造商更新的清洁方案是十二指肠镜再处理的重要改进。回顾4307份十二指肠镜培养的质量保证数据库发现，实施新的清洁方案显著降低了培养阳性率。77然而，FDA授权的制造商的监测培养研究发现，具有临床重要细菌的培养物持续呈阳性。78烘干干燥的再加工步骤经常被忽略或不完全执行，并且容易出现人为错误。43在美国对249个执行ERCP的
15、内窥镜单位进行再处理的调查发现，52%的中心不遵守多社会指南，也没有使用强制空气干燥内窥镜。79指南相互矛盾，并不总是指定充分干燥的参数。8。最近的研究发现，在再处理和干燥后，多达95%的内窥镜通道中有残留液体，这表明干燥指南需要改进。62,71生物膜需要水分才能生长。Alfa和Sitter81在一篇关键论文中证明，如果十二指肠镜在再处理后保持潮湿，假单胞菌属和不动杆菌属物种会迅速生长。在所有研究的十二指肠镜中，用强制空气干燥10分钟可防止这种过度生长。在1980年代ERCP后实施酒精冲洗和强制风干结束了假单胞菌感染的暴发。82最近的研究证实，酒精冲洗后10分钟的强制风干比酒精冲洗后更短的可变
16、时间强制风干更有效。73,83AORN指南84建议内窥镜应存放在干燥柜中，并指出，集体证据表明，柔性内窥镜的最佳存放有助于干燥，降低污染的可能性，并提供对环境污染物的保护。这一建议得到了对患者就绪内窥镜（包括十二指肠镜、胃镜、结肠镜和回声内窥镜）的监测培养的回顾支持，该回顾发现干燥柜的引入显著降低了内窥镜污染的风险。85在直接比较中，与标准存储柜相比，强制风干柜干燥内窥镜的速度更快，并且显著减少了微生物的生长。86结论再处理科学正在发展。新的研究，包括基础研究、临床研究和针对CPE暴发的出版物进行的随机试验，现在正在出版。内窥镜制造商不断改进内窥镜设计并验证新的再处理指令。市场上正在出现新的干燥和清洁技术。专业协会正在制定更新版本的后处理指南，以应对信息洪流。这些和其他最近的指南建议医院任命一个具有不同兴趣和专业知识的多学科委员会来评估新信息的发布、制定和实施，重要的是定期更新适合医院资源和患者组合的再处理指南。有效的再处理是内窥镜检查患者安全的关键。
