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1、一 例 肝 硬 化 护 理 查 房,患者邱先煌，男，65岁，因浮肿3月余，加重10余天入院。患者10余天前双下肢浮肿加重，出现腹胀，为持续性全腹胀痛，进行性加重，腹围有逐步增大，无呕吐，感恶心、乏力，尿黄，感畏寒，无发热、盗汗，咳嗽咳痰，为黄色浓痰。活动后感气促，休息可好转。食欲下降，无体重下降，大便正常。,病史汇报,既往有矽肺病史，有冠心病史，无高血压病，糖尿病，无乙肝、结核传染病史，无药物及食物过敏史。,病史汇报,T：37，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，神志清楚，稍气促，全身皮肤巩膜无黄染，腹壁膨隆，肝肋下未触及，脾脏肋下有触及，腹部移动性浊音阳性，双下肢重度
2、凹陷性水肿。,体 检,实验室检查,实验室检查,B超示：肝实质弥漫性病变，脾大，腹水，肝囊肿声像，胃肠积气 胸片示：慢性支气管炎并感染 腹部增强CT示：肝硬化、门脉高压，腹水、脾大，食道下段静脉曲张。肝内多发小囊肿；胆囊增大，胆囊炎？左肾小囊肿，右肾小结石；双侧胸腔积液并右下肺部分性不张,影像检查,诊断:,1：乙肝后肝硬化（失代偿期）2：门脉高压症3：自发性腹膜炎，胸腔积液4:低蛋白血症5：慢性支气管炎并肺部感染6：慢性肝功能衰竭,1：乙肝后肝硬化（失代偿期）2：门脉高压症3：自发性腹膜炎，胸腔积液4:低蛋白血症5：慢性支气管炎并肺部感染6：慢性肝功能衰竭,现病史,患者入院后告病危，输氧，卧床休
3、息，记24小时尿量，医嘱予以抑酸、护胃、护肝，利尿，抗感染、抗病毒，输血浆、白蛋白等对症治疗，现患者腹胀明显好转，腹壁稍膨隆，双下肢水肿消退，无气促，已停输氧，间有恶心，无呕吐，但白蛋白仍低，凝血功能差，继续予以对症治疗。,相关知识链接,肝硬化,肝硬化相关知识：肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。,病 因,最常见,一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻
4、度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度肿大 3.肝功能：正常或轻度异常,临床表现,临 床 表 现,失代偿期 症状显著1.肝功能减退全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着,蜘蛛痣,肝 掌,二、失代偿期：门静脉高压（三个主要特征）脾大：晚期可出现脾亢，白细胞、血小板、红细胞计数减少。侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现,临床表现,上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱,并发症,一般治疗,1.
5、休息 代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作 失代偿期：应卧床休息饮食 对症支持治疗,腹水的治疗,1.限制水、钠的摄入2.利尿剂3.放腹水加输注白蛋白4.外科治疗,护理诊断,1：体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引 起水钠潴留，低蛋白血症有关2：营养失调，低于机体需要量：与肝功能减 退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3：活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水、食欲下降有关 4：有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥有关。,护理诊断,5：潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。6:有损伤的危险：出血 与凝血功能差有关。7:焦虑：与担心预后和经济负担有关8:有体液不足的危险：与使用
6、利尿剂，大量 放腹水，出血，厌食有关9：清理呼吸道无效10：知识缺乏,护理措施体液过多,护理措施：1.嘱病人卧床休息（尽量取平卧位），减少病人肝脏负荷，抬高下肢，以减轻水肿。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，补充白蛋白，注意维持水电解质和酸碱平衡。7.必要时协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,护理措施营养失调低于机体需要量,护理措施：1.给予高热量、维
7、生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内，3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,护理措施活动无耐力,护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.根据病情制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,护理措施-有皮肤完整性受损的危险,护理措施：1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以
8、薄为宜，减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3.每日温水沐浴，避免水温过高刺激皮肤，使用性质柔和的润肤品，减轻皮肤干燥。4.卧床时要按时翻身，保持床单及衣服整洁。5.严重瘙痒时要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.遵医嘱补充白蛋白。,护理措施潜在并发症消化道出血、肝性脑病,护理措施：1.密观患者意识状态、生命体征变化。嘱24小时留陪护，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3.遵医嘱给予输液、输血、血浆，以补充血容量
9、，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容、凝血功能等指标。,护理措施有损伤的危险,1：监测血小板计数，注意患者有无出血症状，如：出血点、紫癜、粘膜出血、消化道和泌尿道出血等，发现出血，应立即报告医生处理。2：采取预防出血的措施：减少活动，应卧床休息，尽量避免肌肉注射，静脉注射部位适当加压，口腔护理时避免损伤粘膜，避免一切可能造成身体受伤害的因素，如：扑打、拳击、剔牙等。3：避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，如：阿司匹林、双嘧达莫等。4：遵医嘱用药，输注血小板浓缩悬液，注意观察有无输血反应的发生。,护理措施焦虑,护理措施
10、1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,护理措施-有体液不足的危险,护理措施-清理呼吸道无效,1：协助患者翻身拍背，指导有效排痰，予以输氧。2：可采用雾化吸入，消除炎症减轻咳嗽，稀化痰液帮助祛痰。3：遵医嘱使用抗生素及其他用药。4:保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，维持适宜的温度与湿度，注意保暖，避免受凉。,肝硬化的护理措施知识缺乏,谢谢聆听,
