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1、肝脏疾病病人的护理,肝脏的解剖生理概要细菌性肝脓肿及护理原发性肝癌及护理,讲课内容,肝脏的解剖生理概要,解剖概要,解剖概要,生理概要,分泌胆汁代谢功能合成凝血物质解毒作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环,生理概要,肝脏,肝脏生理功能,分泌胆汁,代谢,解毒,凝血功能,参与免疫,肝 脓 肿（liver abscess）,定义及分类,肝脓肿 肝脏受感染后 因未及时或正 确处理而形成脓肿临床上常见 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿,细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess),系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。,细菌性肝脓
2、肿,概念,病因病理,细菌侵入肝脏病人抵抗力弱,细菌性肝脓肿,病原菌入侵途径,胆道系统 最主要的入侵途径 肝脓肿最常见的原因（21.6-51.5%）胆囊炎 胆管炎 胆管结石 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见,细菌沿胆管上行,感染肝脏脓肿形成,细菌性肝脓肿,病原菌入侵途径,门静脉腹腔感染 肠道感染痔核感染脐部感染,溃疡性结肠炎菌痢,坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎,化脓性门静脉炎,脓毒性栓子脱落进入肝脏,肝脓肿,由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少,细菌性肝脓肿,病原菌入侵途径,肝动脉体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症,急性上呼吸道感染
3、 亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎 痈,病原菌经肝动脉入肝,病人全身抵抗力低下,细菌繁殖,肝脓肿,细菌性肝脓肿,病原菌入侵途径,淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿,细菌性肝脓肿,病原菌入侵途径,肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时）形成肝脓肿,细菌性肝脓肿,病原菌入侵途径,其他：隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中25合并有糖尿病。,细菌性肝脓肿,临 床 表 现,由于肝脏血供丰富，一旦发生
4、化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。,细菌性肝脓肿,临 床 表 现,寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛：肝脏肿大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难,细菌性肝脓肿,临 床 表 现,乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严 重病容；少数人出现腹泻
5、、腹胀、难以忍受的呃逆,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿,临 床 表 现,体征：肝区压痛和肝大最常见脓肿位于肝表面 相当部位皮肤可有红肿 及凹陷性水肿 脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等 左肝脓肿 体征局限在剑突下,细菌性肝脓肿,辅助检查,血常规 WBC：1020 x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒颗粒肝功 轻度异常 ALT升高，ALP升高血培养 急性期1/3病人阳性,细菌性肝脓肿,辅助检查,Xray表现 肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不张 肺段不张 胸腔积液 少数产气性细菌感染或与支气管
6、川通的脓肿可以看到气液平 脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留,液气平面,造影剂存留,细菌性肝脓肿,辅助检查,B-us 能分辨肝内2cm的脓肿病灶 能测定脓肿部分、大小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手术引流入路 阳性诊断率96,注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像,细菌性肝脓肿,辅助检查,B-us,辅助检查,B-us,细菌性肝脓肿,辅助检查,CT平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊 增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成,CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。,细菌性肝脓肿,肝多发脓肿,肝左叶脓肿,诊 断,诊断一般并
7、不困难 凡有化脓性疾病者 突然出现明显寒战高热 肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 白细胞增高提示细菌性感染者 应考虑细菌性肝脓肿。如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。,细菌性肝脓肿,鉴别诊断,阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴痢疾史；起病较 慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症；脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效。右膈下脓肿：常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手术后，通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿，仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。,细菌性肝脓肿,鉴别诊断,肝内胆管结
8、石合并感染：颇难鉴别，但通常临床症状较轻，超声检查常有助于肝内结石的诊断。伴癌性高热的肝癌：早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿,鉴别诊断,右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。,并发症,向膈下间隙穿破形成膈下脓肿
9、穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道，形成支气管胆瘘,右肝脓肿,左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞,细菌性肝脓肿,并发症,脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉；如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆 道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血，,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿,治疗,细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率约为：单纯抗菌药物治疗者20%左右，抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿本病应视为全身性病变加以治疗，,细菌性肝脓肿,治疗,结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细
10、菌培养结果后加以调整。十分重视全身性支持疗法。适当配合中药治疗。对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。,细菌性肝脓肿,治疗,在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。原发化脓灶的相应治疗。,细菌性肝脓肿,治疗,细菌性肝脓肿的护理,病情观察 症状观察 并发症的观察营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含维生素和 膳食纤维的食物
11、，保证足够的液体摄 入量，必要时静脉给高热护理 环境 舒适 体温监测 保证液体摄入 物理降温 药物降温 抗生素的应用,护理措施,细菌性肝脓肿,疼痛的护理引流管的护理 妥善固定 卧位 无菌原则 定期更换引流瓶,护理措施,细菌性肝脓肿,肝 肿 瘤 tumor of liver,肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一。,原发性肝癌(Primary liver cancer),前 言,原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。,概 念,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤有别于继发性肝癌,
12、病因、发病机理,病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一,病因、发病机理,肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%；肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌,病因、发病机理,黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协
13、同作用，肝炎病毒为主,病理,大体形态分类 发病率 癌肿 临床意义巨块型 最多 10cm，单/多个 肝破裂结节型 较多5cm 右叶多见肝硬化弥漫型 少小、弥漫分布 肝衰竭小肝癌单结节3cm 预后好,细胞分型肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态,转移途径,血行转移 肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期消化系统表现 肝区疼痛主要、首发症状 性质：持续性胀痛或钝痛 机
14、制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关,临床表现,肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征 特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或 巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉,临床表现,黄疸晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张 腹水特点：增长快、血性,全身表现,发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏 死产物吸收 高热并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症 高
15、脂血症 高钙血症,转移灶表现肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现,并发症,肝性脑病上消化道出血肝癌结节破裂出血继发感染,辅助检查,甲胎蛋白（AFP）临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。,诊断标准：AFP500g/l，持续4周 AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP200g/l，持续8周假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关,其它肿瘤标记物 GGT、AKP AFU：敏感性
16、较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%,影像学检查超声显像：2CM；确诊率7682CT：2CM；确诊率90MRI：2CM；显示肿瘤内部结构数字减影肝动脉造影：1CM放射性核素扫描：35CM肝穿：腹腔镜,诊断,中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持续8周,鉴别诊断,继发性肝癌肝硬化活动性肝病AFP与ALT同时升高肝病AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌AFP200-400g/l追踪观察,鉴别诊断,肝脓肿肝良性占位疾邻近肝区的肝外肿瘤,治疗手术治疗 适应证：诊断明确，病变局
17、限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好，PT不低于正常50，无明显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好，能耐受手术者,治疗,不能切除者选择肝动脉插管化疗肝动脉或门静脉分支结扎选择性肝动脉插管注射栓塞剂,治疗,放疗化疗：全身化疗TAE：疗效好，反应少中医治疗免疫治疗并发症的治疗,预后,5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差,体位饮食引流管护理疼痛,护理措施,术后常规护理,原发性肝癌,并发症的预防和护理 癌肿破裂出血 上消化道出血 肝性脑病,护理措施,原发性肝癌,休息营养随访预防并发症,健康教育,原发性肝癌,
