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1、肠内营养护理,定义及发展,肠内营养是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。1598年，Capivacceus用一端系有动物膀胱的空管插入食管并输注液体，开始了利用管饲为不能摄食病人提供营养物质。在实施方法上，胃或空肠造口术使患者长期行肠内营养成为可能，该方法的应用，避免了鼻咽部和呼吸道并发症，使患者耐受良好。,定义及发展,特别是到20世纪80年代，由于科学技术的发展，发明了在内镜引导下经皮穿刺胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），以及在腹腔镜下空肠造口术等，使肠内营养支持方法越来越成熟、便捷。肠内喂养管
2、的探索，从最初的质硬、易老化、患者耐受差的橡胶管，发展到新近质软、患者耐受良好的聚胺酯管等新一代喂养管。新一代喂养管的共同特点是质软、耐酸碱腐蚀。在肠内营养液的应用方面，1915年美国 Sippy 医生为肠内营养设计了以牛奶为基础的流汁，一度成为标准的肠内营养制剂而风靡全世界。而要素饮食（elementaldiet,ED）的出现是肠内营养学的一个重要的里程碑。,持续高分解代谢,肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 严重脓毒症（severe sepsis）多器官功能障碍（MODS）,营养支持的目的,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复
3、组织器官结构,维持 氮平衡保持 瘦肉体,促进病人康复,营养支持是重症病人治疗 中不可缺少的部分,适应症与禁忌症,1、适应证：要素饮食能广泛适用于各种疾病，尤其是外科创伤/感染后的重危病人，一般多须用管饲。（1）不能经口进食，如昏迷或难以合作；吞咽障碍。（2）不宜经口进食，如有严重吸入性危险情况存在。（3）消化道瘘，大量液体经瘘口丢失。（4）严重吸收不良，如小肠广泛切除后剩余肠管太短有吸收障碍的病人，用要素饮食可以补充大量营养素的丢失，加速肠道吸收功能的代偿。（5）严重的高分解代谢状态，胃肠道功能尚好，一般口服又难以满足需要，应以管饲要素饮食补充，如多发性骨折、大面积烧伤等。,适应症与禁忌症,2
4、、禁忌证（1）完全性肠梗阻，此种情况口服或管饲均属禁忌。（2）空肠瘘，所用管子难以达到瘘口以下者，即使缓慢经管子滴注也无法接受，反而可使病情加重。（3）肠切除剩余肠道太短应先采用胃肠外营养支持。（4）持续呕吐，严重腹泻病人。（5）三个月以内的婴儿，不能耐受高渗性营养液。,肠内营养的优点,能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,肠内营养的优点,更符合人体的生理 维持胃肠道结构与功能的 完整性，保护肠粘膜屏障。更少的临床并发症 避免了肠外营养容易引起 的肝脏损害、各种代谢紊 乱、导管败血症。更经济的医疗花费更安全方便的营养,
5、营养制剂的选择,大分子聚合物肠内营养配方 完整蛋白质、脂肪、碳水化合物（适用于完整胃肠功能者）预消化肠内营养配方 含有一种或以上部分消化小分子营养素（适用于消化功能较差、吸收功能良好者）,肠内营养喂养途径,口服鼻胃管鼻肠管空肠造口 肠液回输肠瘘口,肠内营养输注方式及比较,1、一次性输注2、间歇重力滴注3、连续输注,护理,1、营养液的配制和管理（1）配制营养及营养液的器具应严格消毒，有条件时尽量使用一次性灭菌物品。（2）配制人员应了解膳食的组成和配制法，操作前洗手，并更换无菌工作服，戴口罩帽子，在配制过程中应严格执行无菌操作。（3）营养液最好现配现用，配好的营养液暂不用时应放入4左右冰箱内保存，
6、时间不超过24小时。（4）营养液滴入时温度要适宜，过冷过热都会引起病人不适，一般保持3738为宜。尤其在冬季，应适当加温，加温点是在营养液正好进入营养管的接头处，可用热水袋加热器（如输液恒温器）加温。,护理,（5）肠内滴注的膳食浓度，开始时宜用等渗的(10%)，速度宜慢（4060mL/h），以后每日增加25mL/h，直到液体量能满足需要。再每日增加浓度5%，直到可耐受及能满足营养素的需要（浓度大多可达20%，速度达125mL/h），不能操之过急。（6）滴注前检查营养液是否变质，连续滴注1次用量的悬挂时间不超过8小时。2、喂养管的护理（1）喂养管妥善固定，防止脱落，并定期检查不能影响病人活动。尤
7、其是更换体位时应注意保护。（2）保持喂养管通畅，定时冲洗管道（一般认为46小时冲洗1次），以防止堵塞。每次间歇输注后或投给研碎药物后及因某种原因停输后，均需用温开水冲洗，每次冲洗的量至少50ml。,护理,（3）护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，定期检查，一般放置7天左右更换。（4）应每日更换输注管道，管道接头处应保持无菌状态。（5）注意保持喂养管外端清洁，并经常轻轻移动，避免因长时间压迫食管发生溃烂，如发现胃管不通，应查找原因，并注入少量温开水冲洗，确为堵塞不通，需及时更换。3、病人的护理（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，确定需要的设备。,护理,（2
8、）对使用管饲的老人、儿童和体弱的病人，滴入时要注意胃肠道是否畅通，胃部是否有潴留，以免引起食物返流，导致吸入性肺炎。第一次投给后与第二次投给前须观察胃排空情况。连续输注时每日观察48次。胃内残留大于150mL时示有胃潴留，应减慢输注速度或暂停输注。（3）胃内喂养应采取坐位、半卧位或床头抬高300仰卧位以防止反流，输注完毕维持该体位3040分钟。（4）注意口腔卫生，长期不能由口进食，唾液分泌减少，口腔内细菌繁殖，易并发腮腺炎、口腔溃疡等，定时刷牙，必要时口腔护理23次/d。（5）在输注过程中注意观察病人反应：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，如有异常及时报告医师处理。,护理,（6）观察病人消化吸收情
9、况，及时调整食物，不可过于单调。腹泻时要减少食物中脂肪摄入，服止泻药等治疗，若为肠道感染要给抗生素，如病人便秘应增加粗纤维的摄入。（7）保护造瘘口周围皮肤，术后早期可在管壁四周盖上凡士林纱布。造瘘口周围由于消化液外溢腐蚀皮肤，可在局部涂氧化锌软膏。如有皮疹涂氟氢可的松软膏。注意保持皮肤清洁干燥。（8）腹泻的护理：注意观察病人是否发生脱水，注意皮肤粪便量及粘稠度，作好记录，正确留取大便标本并及时送检。保持清洁。应随时更换床单，保持床单位整洁，保持皮肤清洁，维持肛周皮肤完整性。（9）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。（10）对鼻胃管的病人，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常清洁鼻腔分泌物，必要时向腔内滴石蜡油。,护理,（11）对建立人工气道的危重病人行管饲时，应将气囊充气，以预防食物反流，造成误吸，同时注意保持呼吸道通畅，观察抽吸痰液中有无营养液成份。（12）心理护理：由于病人长时间不能由口进食，意识清楚者可有食欲不满足、消化不良、厌食等情况。护理中应加强护患交流，了解病人的心理状况，对建立人工气道的病人，可通过手势、表情、写字板写字等非语言性交流。可让病人由口中进食，嚼啐后将食糜吐出，在咀嚼中病人品尝滋味，满足食欲，并通过反射促进胃肠道消化液分泌及肠蠕动，利于营养物质消化与吸收。,
