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1、肾病综合症的护理,查房的目的,理解肾病综合征的概念,了解肾病综合征的病因及发病机制,熟悉肾病综合征的临床表现及并发症及其治疗,掌握肾病综合征的护理诊断及护理措施,定义,肾病综合征（Nephrotic syndrome）是指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白3.5gd)、低蛋白血症（血浆清蛋白30gL）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合症。,案例,患者，欧志春，男性，43岁，因“反复颜面部及双下肢浮肿7年”收入院。一、病例特点：1、患者，43岁男性，慢性病程。2、患者于6年前感冒后出现头晕、头痛，后渐出现颜面部及双下肢浮肿。当地医院测血压为160/90mmHg。尿常规提示蛋白尿阳性，肾
2、功能正常。患者到湘雅等多家医院就诊，均诊断为：肾病综合征，间断性应用激素治疗2年，曾给予短期“环磷酰胺”冲击治疗，病情无缓解。患者曾在中山大学附属医院就诊，行肾脏穿刺检查，后继续给予对症治疗，期间患者仍反复出现双下肢及面部浮肿，尿蛋白在+-+之间，血压稍高于正常。2010年5月外院检查肌酐在200umol/l以上。2010年11月及2011年4月患者在我院行地塞米松+环磷酰胺冲击治疗，今患者再来我院就诊，拟行冲击治疗，门诊以肾病综合征、慢性肾功能不全”收入我科诊治。患者近来，睡眠、胃纳欠佳，尿量正常，大便未见异常。3、既往史：患者否认幼年有肾炎病史，否认有高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。4、
3、入院体查：T36.5、R16次/分、P85次/分、BP122/93mmHg。神清，颜面部有轻度水肿。咽部无明显充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音心率85次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛，双肾区无叩击痛。双下肢轻度水肿，四肢活动正常。,5、辅查：病检（外院）：肾小球轻微病变minor leson，伴2个陈旧性新月体。二、诊断 诊断：肾病综合征、慢性肾功能不全（氮质血症期）、肾性高血压 诊断依据：患者中年起病，慢性病程。反复颜面部及双下肢水肿。多次检查均提示尿蛋白阳性。无血尿。有低蛋白血症及高脂血症。病检（外院）：肾小球轻微病变minor leson，伴2个陈旧性新月体。三、
4、诊疗计划：1、完善相关检查：三大常规、生化、血沉、心电图等。2、给予保护肾脏、减少蛋白尿、控制血压、对症支持治疗。3、给予地塞米松联合环磷酰胺冲击治疗。4、根据病情及时调整治疗方案。,病 因 肾病综合征可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球病所引起。肾病综合征的分类和常见病因 分类 儿 童 青 少 年 中 老 年原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙型肝炎相关性肾 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 小球肾炎 乙型肝炎相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 先天性肾病
5、综合征 淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病,发病机制,T细胞免疫紊乱微小病变免疫复合物形成膜性肾病膜增生性肾炎,临床表现（一）,大量蛋白尿 在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用、特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白(多以白蛋白为主)的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白，均可加重尿蛋白的排出。低蛋白血症 白蛋白从尿中丢失，同时原尿中部分白蛋白在近曲肾小管上皮细胞中被分解(每日可达10g)；肝脏需代偿性增加白蛋白的合成，当其合成不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症；肾病综合
6、征患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄人不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。除血浆清蛋白降低外，血液中的免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白等其他蛋白成分也可减少。,临床表现（二）,水肿 肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合征水肿的基本原因。严重者可出现胸腔、腹腔和心包积液。高脂血症 高胆固醇血症最为常见甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）常可增加。其发生与低蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白增加，及脂蛋白分解和外周利用减弱所致。,并发症（一）,感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗
7、有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是肾病综合征的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至患者死亡，应予以高度重视。血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩(有效血容量减少)及高脂血症造成血液粘稠度增加；此外，因某些蛋白质丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。另由于肾病综合征时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均可能加重高凝。因此，肾病综合征时容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见(发生率约10一40，其中34病例因慢
8、性形成，临床并无症状)；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。,并发症（二）,急性肾衰竭 肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，其机制可能是因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。由于肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。常见于50岁以上患者(尤以微小病变型肾病者居多)，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质
9、弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。,并发症（三）,蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏，内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如低T3综合征等)；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。,治疗,（一）一般治疗1、有严重水肿、低蛋白
10、血症者需卧床休息，水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。2、水肿时应低盐（3gd）饮食3、正常量0.81.0g(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食4、少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）饮食5、进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠）的饮食,（二）、对症治疗,利尿消肿 1噻嗪类利尿剂 主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。2保钾利尿剂 主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于有低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，
11、可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂 螺内酯20mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。,3、袢利尿剂 主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20120mgd，或布美他尼(丁尿胺)l一5mgd(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。4渗透性利尿剂 通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子
12、右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆)(分子量均为25万一45万Da)，250500ml静脉点滴，隔日1次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(尿量400mld)患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。,5提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如接着用呋塞米120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，每能获得良好的利尿效果。当患者低蛋白血症及营养不良严重时亦可考虑应用，但由于输入的蛋白均将于2448小时
13、内由尿中排出，故血浆制品不可输注过多过频，否则因肾小球高滤过及肾小管高代谢可能造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。6其他 对严重顽固性水肿患者，上述治疗无效者可试用短期血液超滤脱水，严重腹水患者还可考虑在严格无菌操作条件下放腹水，体外浓缩后自身静脉回输。对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要
14、因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂及其它降压药物，ACE抑制剂(如贝那普利)、血管紧张素受体拮抗剂(如洛沙坦)、长效二氢毗啶类钙通道阻滞剂(如氨氯地平)或利尿剂等，均可通过其有效的控制高血压作用而显示不同程度地减少尿蛋白。此外，ACE抑制剂通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压，可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。血管紧张素受体拮抗剂也可能具有这种作用。,调脂治疗 高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心脑血管疾病的发生率，因此肾病综合征的高脂血症应予以治疗。大多数病人仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药物调节血脂。羟甲基戊二
15、酸单酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂，如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特。另外，中药黄芪(3060gd煎服)可明显促进肝内的白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解，无需继续药物治疗。,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素(简称激素)通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案是：起始足量、缓慢减药、长期维持 激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗
16、效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)口服或静脉滴注。,治疗,细胞毒药物 这类药物可用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。环磷酰胺 是国内外最常用的免疫抑制剂，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。主要副作用为白细胞减少，骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。,环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100200mgml。服药23个月后缓慢减量，共服半年
17、左右。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。该药价格昂贵，有上述较多副作用及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合征可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。最近，国外学者根据对以往临床研究的总结，认为应用激素治疗与否、应用的时间与疗程等应结合患者的年龄、肾小球疾病病理类型、蛋白尿以及肾功能损害等情况而有所区别，并已提出了一些新的推荐治疗方案。我国还需结合自己的经验进一步实践并总结。,并发症防治,肾病综合征的并发症是影响患者疗效和长期预后的重要因素，应积极防治。感染 通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，不但达不
18、到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂(如胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等)能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时是否减少或停用激素，应视患者具体情况决定。,血栓及栓塞并发症 一般认为，当血浆白蛋白浓度低于20mg/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予低分子肝素制剂，维持凝血时间于正常一倍；也可服用华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平的一倍。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双密达莫或拜阿司匹林口服。对已发生血拴、栓塞者应尽早(6小时内效果最佳，但3天内仍可望有
19、效)给予尿激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。,急性肾衰竭 肾病综合征并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲击阻塞的肾小管管型；血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；原发病治疗。因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。,中医药治疗,肾病综合征患者被认为脾肾阳虚，可给予健脾温肾的方剂治疗。拮抗激
20、素及细胞毒药物副作用 久用大剂量激素常出现阴虚内热，可给予滋阴降火的方剂，常可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药补肾温阳及补益气血方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合给予补益气血中药，可减轻骨髓抑制的副作用。雷公藤多甙 有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。,护理评估,病史 水肿部位、程度、性质及伴随症状，既往治疗情况及效果。身体评估 患者精神状态，营养状况、生命体
21、征、体重、腹部移动性浊音等。实验室检查 24小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能、血脂浓度以及肾活检病理检查。,护理诊断,体液过多 与低蛋白血症有关。营养失调 低于机体需要量 与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。有感染的危险 与营养不良和应用免疫抑制剂有关。有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。,护理措施,体液过多 饮食和生活护理（低盐饮食、体位、限制活动）；观察病情（水肿及伴随症状、血压、腹围、出入量）；知识宣教（激素及细胞毒药物的副反应、用药方法及勿自行减量或停药的意义）；遵医嘱应用利尿剂并观察疗效及不良反应（电解质紊乱）。,营养失调低于机体需要量 饮食护理和指导 高热量、高维生素、优质蛋白、低饱和脂肪酸、低盐饮食。定期检测血清蛋白、血红蛋白等指标，评估机体的营养状况,有感染的危险 密切观察病情（不同部位感染的症状和体征）；加强护理（皮肤、口腔）；预防交叉感染（环境卫生、减少探视、注意保暖）；适当锻炼（增强抵抗力）。,有皮肤完整性受损的危险 皮肤护理 衣着柔软、宽松。防压疮。保护注射部位，选择合适的注射方法，避免肌肉注射。观察有无红肿、破损和化脓。,保健指导,遵医嘱长期服药,定期复诊,避免劳累和感染,加强营养,适当体育锻炼,病情变化及时就诊,Thank you!,
