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1、静脉置管的护理规范,一、准备,1.个人准备 洗手、戴口罩、戴手术帽、穿无菌隔离衣。2.病人准备 根据病人治疗类型、周期以及药物性质，选择合适血管，并评估穿刺部位皮肤情况及穿刺部位的皮肤清洗。3.环境准备 操作前半小时停止清扫，进行环境空气消毒，操作过程中减少人员流动。,一、准备,4.物品准备 静脉导管一套（头发留置针、或深静脉穿刺包、或经外周插入的中心静脉导管PICC穿刺包）消毒治疗盘1个超负荷运转无粉手套2付无菌20ml注射器3个透明贴（10cm10cm以上）1张肝素帽（或可来福接头）1个100ml生理盐水1瓶肝素生理盐水（浓度为10-100u/ml）1瓶静脉切开包1个PICC置管病人还需要
2、1个皮尺和1卷脱敏胶布,二、穿刺时患者的体位,深静脉置管 去枕平卧位，头偏向对侧，在两肩之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂。严重呼吸困难者取半卧位。PICC置管 平卧，穿刺侧上肢外展90或45。严重呼吸困难者取半卧位。,三、穿刺的步骤,（一）深静脉置管（二）PICC置管,（一）深静脉置管,1.见医嘱，签署手术同意书2.护士衣帽整齐，戴口罩、洗手，备齐用物至病人床旁，向病人解释。3.从胸锁关节向外三横指外锁骨下缘0.5-1cm处为进针点。4.颈、胸、肩部常规皮肤消毒5.打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。,（一）深静脉置管,6.用5ml注射器抽取生理盐
3、水3-4ml后与穿刺针相连，排尽空气。7.针头与皮肤成30-40进针，针梗紧巾锁骨下缘。进针过程中嘱病人不要咳嗽。8.进针时，针尖方向锁骨头上缘进针，深度3-4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅出即停止进针。,（一）深静脉置管,9.置入导丝，退出穿刺针，再扩张器扩张皮下组织退出。10.置入中心静脉导管，深度为12-16cm。11.皮肤进针处以75%酒精再次消毒待干，使用无菌透明敷贴固定并注明导管种类、穿刺日期、长度。12.导管未端接上肝素帽或正压接头，用肝素稀释液正压封管。,（一）深静脉置管,13.确定导管的位置正确（X线摄片）。14.安置病人于舒适卧位向病人交代注意事项。15.整理用
4、物带回，必要时处理医嘱。16.及时进行护理文件的记录。,四、冲管与封管,1.冲管2.封管3.冲管、封管的正确步骤,1.冲管,（1）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。（2）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。,2.封管,（1）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配
5、制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。,2.封管,（3）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项 必须是正压封管。,3.冲管、封管的正确步骤,1.SASH法S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液2.10ml以上等渗盐水3.稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）4.PICC封管量=（导管容积+外接器具容积）2,五、敷料的更换时间,中心静脉套管针：每3天更换一次。PICC管：插管后24小时更换一
6、次，以后每周更换1-2次。,六、拔管指征,中心静脉套管针：可留置2-4周PICC管：可留置2周-1年,患者舒适度的评估,1.穿刺时，患者能保持正确的体位，并且身体放松。2.管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适（老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定）。,八、静脉留置导管并发症,(一)静脉导管相关性感染(二)静脉导管感染的相关因素,（一）静脉导管相关性感染局部感染,1.静脉导管相关性感染全身感染,2.静脉导管感染的相关因素,1）主要相关因素：a导管的固定、封管。b静脉输液所有器具。c导管使用的频率。d合理用药。E拔针后的护理。F医护人员的手卫生。,2.静脉导管感染的相关因素
7、,2）其他因素：A病人使用导管前，有较长住院史。B长期使用导管。C导管输液连接口穿刺部位高菌落数。D颈内静脉留置。E留置导管期间使用抗菌素。F导管穿刺时不恰当的无菌屏障。,3.静脉导管感染致病机制,细菌进入静脉茶插管内途径1）灌注液污染2）插管接口处污染。3）插入点污染。,4.预防静脉导管感染的5个关键措施,5.静脉炎的分级标准,（二）脱管,1.牢固的固定。2.对病人进行预防脱管的健康教育。,（三）导管堵塞,1.观察要点 管道补液时不能保持通畅性。2.护理措施1）严禁加压推注。2）中心静脉导管和周围静脉导管出现导管堵塞时，立即拔管。3）PICC导管出现导管堵塞时，溶栓治疗。,（四）中心静脉(C
8、VC)置管不当引起气胸、血胸,（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。,（五）深静脉血栓,1.护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。2.诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。3.观察要点 用药期间每日观察患者有无出血现象，如牙龈出血、鼻腔出血、大小便出血、皮肤瘀斑等。汇报医生，酌情调整用药。,4.处理措施,1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。2）制动：抬高患肢；患侧肢体适
9、当运动，如有节律的肌肉舒缩。,4.处理措施,3）溶栓：尿激酶：对35天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10 BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用1次，每次5 BU。共使用3次。三天测一次纤维蛋白原，若0.5g/L停药。5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid连用7天。每周监测血小板两次。,4.处理措施,6）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd长期口服。低分子右旋糖酐：250500mlVD.qd一般使用2周。丹参注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd。脉络
10、宁：30ml+5%GS250ml VD.qd。华法令：3mg.po.qd。停用克赛前2天就开始长期口服。使用前开始每35天监测血三项1次，当PT延长超过5秒时，改为半量口服。,九、维持导管通畅,1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。2.正确封管（详见前述）。3.维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液。,九、维持导管通畅,4.使用深静脉管道或PICC管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次。5.24小时持续补液，必须保证每日冲管一次。,九、维持导管通畅,6.管道留置期间若停止输液，PICC管每星期冲管
11、一次，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管一次，用肝素帽封堵的每日冲管一次。7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。,十血样采集的流程,碘伏棉签消毒两遍可来福接头20ml生理盐水脉冲式冲管并停留20秒用空针弃去PICC前端的血2ml用干燥空针采集所需的血量空针插入一个真空试管中（按真空采血试管顺序的要求进行）20ml生理盐水脉冲式冲管，直至导管内无血液将其他血液分入各自试管中，晃动试管2ml肝素生理盐水（1:100）封管。,十血样采集的流程,注意：常规抽取标本和输血时，建议采用4Fr以上的导管，以防溶血。心脏病患者和新生儿及儿童以及其他限制入量患者冲管液量需减半。,
12、十一、拔管程序,1.导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。2.胳膊下置一止血带。3.穿刺点局部消毒。4.应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次510cm，切勿过快过猛。,十一、拔管程序,5.立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。6.测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。7.让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。8.记录。注意：当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强行拔管。,十二、导管血液堵塞再通方法,应准备的器具如下：（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通导管药剂的注射器。（2）无菌三通一个。（3）无菌手套一副。（4
13、）口罩。（5）消毒棒。,十二、导管血液堵塞再通方法,2.抽好药剂，准备好物品后即开始。实心箭头表示三通处于关闭状态空心箭头表示三通开放的方向,十二、导管血液堵塞再通方法,（1）戴口罩和手套。（2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。（3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的1ml或3ml注射器。,十二、导管血液堵塞再通方法,（4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放。（5）回吸10 ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压。（6）将连接
14、10 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。,十二、导管血液堵塞再通方法,（7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。（8）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。,十二、导管血液堵塞再通方法,按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。,谢谢！,
