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1、风湿性心瓣膜病护理查房,病史汇报,现病史,既往史,有“慢性阻塞性肺病”史，高血压病史，有重度骨质疏松腰椎骨质胸腰椎骨折病史，10+年前在附二院行阑尾切除术,辅助检查,B型利钠肽前体:8974.00 pg/ml。心肌损伤标志物:肌钙蛋白定量 0.044 ng/ml。,电解质：钠 122.8 mmol/L、氯 83.4 mmol/L、镁 0.69 mmol/L,，血常规+C反应蛋白(血液):白细胞 10.29 10e9/L、淋巴细胞比率 13.4%、中性粒细胞比率 79.1%、嗜酸性粒细胞比率 0.2%、C反应蛋白.47.78 mg/L，胸片提示：1、双肺感染，伴右侧胸腔积液；2、慢性支气管炎、肺
2、气肿征；,护理评估,1、患者老年女性，消瘦，主诉心累伴咳嗽。2、患者情绪稳定，对疾病知识了解缺乏。3、生活量表评分100分，压疮22分，跌倒60分。4,辅助检查示：血常规、电解质心肌损伤标志物，B型利钠前体异常.1、5 医保病人，家人对其关心，能积极配合治疗。6 患者既往有“慢性阻塞性肺病”史，高血压病史，有重度骨质疏松腰椎骨质胸腰椎骨折病史，,一、概念（雷莉）,风湿性心瓣膜病是指急性风湿性心脏炎后所遗留下来的以心脏瓣膜病变为主的一种心脏病。风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏病，在成人心血管疾病中，本病约占40%，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%
3、至80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%至30%。,二、病因（陈瑾）,目前认为风湿病是一种慢性而有复发倾向的变态反应性疾病，它与甲族乙型溶血性链球菌感染有关。病变累及心脏称风湿性心脏炎，常遗留心脏瓣膜永久性损害，并随着风湿病的经常复发而进行性加重，导致心衰，危及生命和健康。,三 病理生理（蒋天凤）,1，二尖瓣狭窄（1）左心房代偿期：二尖瓣狭窄时，左心房不能正常排空，于是左心房压力升高，左心房代偿性扩张，肥厚：（2）左心房失代偿期：左心房压力增高后可导致肺静脉回流受阻而淤血；（3）右心受累期：长期肺淤血致肺动脉高压，增加右心后负荷，最终引起心力衰竭。2二尖瓣关闭不全 因二尖瓣关闭不全左心室
4、收缩时部分血液返流回左心房，加上肺静脉回流的血液，使左心房压力升高和容量增加；左心室舒张期过多的左房血液流入左心室，造成左心室扩张、肥大，最后引起左心衰竭。左心室扩大，常使二尖瓣环更为扩张，从而加重了二尖瓣反流量，加之，左心博出量降低又加重血液返流，使左方压力进一步增高，致肺静脉和毛细血管淤血，可发生肺水肿，后期可出现右心衰竭的症状。,3.主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄导致左心室后负荷增加，左心室发生代偿性肥大，最后导致左心衰竭。又因左心室排血量显著降低可以诱发冠状动脉和全身动脉供血不足，发生心绞痛。4主动脉瓣关闭不全 左心室在舒张期接受左心房流入的血液及由主动脉返流的血液，使左心室容量负荷逐渐增
5、大，致使左心室肥大和扩张，引起心力衰竭，又因主动脉瓣关闭不全，使主动脉舒张压降低，同时收缩压有所升高，脉压差增大,临床表现（冯杰）,二尖瓣狭窄症状代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难 咳嗽 咯血,体征望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤听诊：心尖部第一心音亢进 心尖部舒张期隆隆样杂音心房颤动、右心衰竭的体征,二尖瓣关闭不全症状早期无症状严重反流时心排血量减少首发症状为疲乏无力，呼吸困难等肺瘀血症状出现较晚,体征心尖搏动呈抬举型，向左下移位。心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙高调的吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导,主动脉关闭不全症状早期无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏
6、动感等。病变严重时出现劳力性呼吸困难等左心衰竭的表现。,体征心尖搏动向左下移位。胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。严重时可出现周围血管征。,主动脉狭窄症状中、重度狭窄病人有劳力性呼吸困难、心绞痛和晕厥典型三联征。,体征心尖搏动相对局限、呈抬举性。主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤闻及粗糙而响亮的收缩期吹风样杂音。脉搏平而弱、收缩压和脉压均下降,五、治疗（周航）,1 内科治疗 包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防止感染以及并发症的治疗，无症状者应定期随访。（1）预防与治疗风湿活动：风湿活动时口服抗风湿药物，如阿司匹林。（2）并发症治疗：并发心房颤动者应控制心室率
7、，以防诱发心力衰竭或栓塞，常用药物有毛花甙丙，地高辛。（3）抗凝治疗：华法林适用于慢性心房颤动，有栓塞史或超声检查示左心房附壁血栓，人工瓣膜置换术后。（4）对症治疗：如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。,2 外科治疗 是根本性解决瓣膜病的手段，主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。3介入治疗主要针对二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄者，可行经皮球囊瓣膜形成术。,六、护理问题（龚蓉）,1.心输出量减少：与心衰所致心功能不全有关2.清理呼吸道无效：与肺部感染所致咳嗽咳痰感染有关3.低效型呼吸形态4.电解质紊乱5.感染6.体液过多：与心衰所致肺循环淤血有关7.活动无耐力
8、：与心排出量减少、冠状动脉供血不足有关8.有皮肤完整性受损的危险：与患者年老体弱，心功能不全所致治理能力下降有关9.有受伤的危险 10.潜在并发症：心脏猝死、心律失常、栓塞、亚急性感染性心内膜炎等,八 护理措施（敬建英）,1 休息与活动 风湿活动时应卧床休息，给予氧气吸入，日常生活由他人协助 饮食护理 给予高热量、高蛋白、低胆固醇、富含维生素及易消化饮食。3 病情观察 观察病人生命体征及意识变化，观察尿量 观察病人有无风湿活动的表现，观察病人有心力衰竭的表现，观察病人有无栓塞征象 肾栓塞 脾栓塞 肺栓塞 脑栓塞 四肢动脉栓塞,5 用药的护理 遵医嘱正确使用洋地黄、呋塞米、等药物，注意疗效及副作
9、用。6 安全的护理 采取相应的安全护理措施 如加护栏、床头悬挂跌倒坠床警示牌 告知患者穿大小合适的鞋袜7 排便的护理 多食粗纤维食物，避免用力排便8 皮肤的护理 定时协助翻身，保持衣物，床单位的干燥整洁9 心理的护理 向病人介绍风心病的知识，使客观认识自己的病情，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,九 健康教育（王雯）,1 告知病人本病的病因，诱因及病程进展等情况，树立治疗信心 2 尽可能改善居住环境中的潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖、干燥、阳光充足，防止风湿活动 3 加强营养，给予易消化，多维生素饮食，同时适当限制食盐的摄入量，不易过饱，保持大便通畅。日常生活中适当锻炼，提高机体抵抗力，注意防寒保暖，避免呼吸道感染，避免与上呼吸道感染的病人接触。一旦发生感染，应立即用药治疗。4 帮助病人协调好休息与活动，避免重体力劳动和剧烈运动。5 告诉病人坚持按医嘱服药的重要性，提供有关药物使用的书面资料，并定期门诊复查，防止病情进展。坚持遵医嘱用药，定期门诊复查,十 护理评价（谢佳玲）,1 患者心累咳嗽较前缓解2 活动耐力提高3 能遵医嘱用药 知晓常用药物的作用和不良反应，对本疾病的相关知识有所了解4 无并发症的发生,谢 谢,护士长总结1 幻灯片不够简明扼要2 蒋天凤和陈瑾准备得比较充分,
