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1、胸腹腔镜下食管癌切除术护理查房,护理查房内容,护理,治疗原则,诊断与分型,临床表现,疾病简介,病人资料,护理问题与护理措施,健康指导,食管癌的概念,食管癌是(esophageal carcinoma)人类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的90%以上，好发40岁以上，男性多于女性。在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。,食管正常解剖,食管癌的病因,（一）化学物质 亚硝酸盐（二）生物因素 真菌感染（三）饮食刺激与食管损伤（四）营养不良和微量元素缺乏（五）遗传因素（六）人乳头状病毒,症状概述,食道癌早
2、期症状1.咽下梗噎感 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见3.有食物下行缓慢并滞留的感觉4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显5.少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和喛气等症状,食道癌中期症状1.进行性吞咽困难 2.吞咽时胸骨后疼痛 3.吐黏样痰。,食道癌晚期症状1.进行性咽下困难 2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3.其他症状为癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹等,食管癌的诊断,胸片食道吞钡胃镜+病理活检CT检查,食管癌的分型,食管癌的转移途径,直接转移,转移途径,淋巴转移,血行转移,食管癌的治疗原则,病人资料,一般资
3、料：患者男性，58岁，高中文化，主诉：进食后烧灼感30余年，胃镜发现食道占位6天，于20XX年12月19日步行入我科。诊断：食管下段三分之一恶性肿瘤,病人资料,现病史 患者诉进食后剑突下烧灼感，伴胸部疼痛30余年，每年发作2-3次，胃镜：距门齿40cm发现肿物，活检：中分化鳞癌。PET-CT:食管下段局限性管壁增厚考虑食管癌、左肺上叶慢性炎症，余未见转移。为进一步治疗，于20XX-12-19 08时20分入院 既往史 否认糖尿病、冠心病，否认传染病史，否认药物、食物过敏史。个人史 生于本地，否认长期外地居住史，否认吸烟、饮酒。家族史 否认家族中遗传疾病及类似病史。,病人资料,饮食 软食，食量偏
4、少睡眠 睡眠可，每天约6小时二便 正常 自理能力 正常健康意识 强,病人资料,精神状态 一般 心理状态 焦虑 社交能力 希望与人交往 对疾病认识 不了解疾病相关知识 经济状况 良好，有医保 家庭关系 和睦,病人资料,T：36.5 P：60次分 R:18次分 BP:13080mmHg 体重:65kg 身高:1.73m步入病房，神志清楚，查体合作，步态正常，全身皮肤及黏膜正常，双肺呼吸音清，心律齐，双下肢无水肿。,胃镜检查：距门齿40cm发现肿物。特殊检查：PET-CT:食管下段局限性管壁增厚 考虑食管癌、左肺上叶慢性炎症活检病理：食管中分化鳞状细胞癌,手术时间：20XX年12月29日8:00麻醉
5、方式：全麻单肺通气手术名称：胸腹腔镜联合下行食管癌根治术,病人资料,术 前,术 后,护理问题护理措施,术前护理诊断,知识缺乏 与缺乏食管癌疾病相关知识有关,焦虑 与获知癌症后担心手术有关,P1 知识缺乏 与缺乏食管癌手术前准备的相关知识有关,20XX-12-20 09：00 目标：患者能知晓相关知识 I1 呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽 完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完 成 检查。胃肠道准备:术前3-5天口服肠道抗生素，如：庆大霉素或新霉素等 20XX-12-27 17：00 O1 患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P2 焦虑 与获知癌症、担心手术有关 20XX
6、-12-20 10:00 目标：患者焦虑减轻I2 介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；介绍住院规章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍 手 术前、中和后的注意事项；经常与病人交流和沟通，介绍新技术的优势，同类病人现身说法，对 症实施心理疏导，建立良好的护患关系。20XX-12-28 15:30O2：患者焦虑症状减轻,术后护理诊断,P3 有窒息的危险 与全麻 术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关；,P4 有生命体征改变的危险 与手术创伤有关,P5 低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多有关,P6 有引流不畅的危险 与管道脱出
7、、堵塞有关,术后护理诊断,P7 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关,P8体温升高 与手术创伤、吻合口瘘有关,P9 营养失调 与不能进食有关,P10 有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关,P3 有窒息的危险 与全麻术后呕吐、喉头水肿有关 20XX-12-29 15:00 目标：患者不发生窒息I3 术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出，及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。遵医嘱给氧。术后随时观察呼吸情况、血氧饱和度，直到平稳。观察有无紫绀的情况。20XX-12-30 15:00O3 口腔分泌物能及时清除，患者未发生窒息。,P4 有生命体征改变的危险 与手术创伤有关
8、 20XX-12-29 15:00 目标：患者生命体征平稳I4 术后遵医嘱予级护理、心电监护、吸氧，病情平稳后取半卧位；密切观察病人的生命体征的改变，每隔4小时测量生命体征并及时 记录；1小时巡视病房一次，出现异常加强巡视并及时汇报医生；及时观察引流量的颜色、量及性质；20XX-1-1 15:00 O4停护改护，患者生命体征稳定。,P5低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多有关 20XX-12-29 15:00 目标 患者能及时清除呼吸道分泌物I5 麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；遵医嘱正确使用化痰的药物；术后第二天予雾化吸入，取半卧位，鼓励患者咳嗽咳痰；保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；协助
9、患者拍背咳痰；合理安排输液速度。20XX-12-30 15:00 O5 患者能及时清除呼吸道分泌物。,P6 有引流不畅的危险 与管道脱出、堵塞有关 20XX-12-29 15:00 目标 管道不出现脱出和堵塞的现象I6 保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于 床面的位置；引流量大于600ml及时更换引流瓶；外出检查时，必须双重夹闭引流管；管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；翻身时妥善固定引流管。20XX-01-07 10:00O6 管道未出现脱出和堵塞的现象。,食管癌术后各种管道,胃管,营养管,颈内静脉管,氧管,腹腔引流管,食管癌术后
10、各种管道,胸管,纵膈,尿管,P8 体温升高 与手术创伤、吻合口瘘有关 20XX-12-29 15:00 目标 患者经处理后，2-3天体温正常I8 告知患者及家属术后两天内体温偏高是属于正常，是手术后 组织创伤、渗血吸收引起；保持病室温度处于22左右；松开棉被，冷毛巾敷于额头；严密观察体温变化，高于38.5以上，可协助患者温水擦浴；2014-01-07 10:00 O8 患者体温正常、未发生食管吻合口瘘,P7有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关 20XX-12-29 15:00 目标 患者住院期间不发生压疮I7 术后予水垫垫于臀部下面；术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；每日更换清洁的衣服
11、，保持皮肤清洁干燥；保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。2014-01-07 10:00O7 患者未出现压疮,P9 营养失调 与不能进食有关 20XX-12-29 15:00 目标 患者营养得到改善I9 术后第二天遵医嘱经空肠造瘘管注入流质100ml，每两小时一次，夜间十点后停止；辅以水果汁、蔬菜汁，保证营养的全面摄入；遵医嘱静脉输入营养。合理安排输液种类及总量 2014-01-13 09:00 O9 患者体重减轻2Kg，无水电解质紊乱,P10 有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关 20XX-12-29 15:00 目标 患者不发生下肢深静脉血栓I10 术后6小时后，指导患者床上活动四肢；嘱
12、尽早下床活动，活动量逐渐增加；2014-01-07 10:00O10 患者未发生下肢深静脉血栓,并发症 食管吻合口瘘,原因食道解剖特点：无浆膜覆盖，肌 纤维纵行排列食管血液供应呈 节段性，易造成 吻合口缺血。吻合口张力太大感染、营养不良、低蛋白血症等,临床表现,呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状,如 高热、脉速、寒战、甚至 休克,处理严密观察体温变化立即禁食、禁饮行胸腔闭式引流遵医嘱应用抗生素 及肠外营养支持严密观察病情，必 要时做好术前准备,术后极为严重的并发症 死亡率高达 50%,健康指导,精神 饮食洗浴 活动疼痛 反流,进食后胸闷、气促吞咽困难进一步治疗术后随访及复查,1-6,7-10,1
13、、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食术后7天开始进流质，15天进半流质，30天后进普食。进食不宜过快、过饱，少量多餐，细嚼慢咽，应避免吞咽大块纤维素及食团。3、活动术后一个月:避免较剧烈活动，逐渐增加活动量。术后三个月:可恢复工作（非体力）。4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛术后1-3月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。,术后症状及不适,6、反流 休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头 高足低位。药物治疗：奥美拉唑、吗丁啉7、进食后胸闷、气
14、促 大多数是进食后胸胃扩张所致，可少食多餐，随时间症状会逐渐减轻 至消失。8、吞咽困难 术后一个月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口 狭窄所致。可用以下方法治疗:消除恐惧心理。改善饮食性状。口服3盐水。尽可能坚持进食，以食物扩张食管。术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。,9、进一步治疗 采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗 由医生制定方案，病人回当地治疗10、术后随访及复查 术后2年内，每3-4个月复查一次 术后3-5年，每6个月复查一次 术后5年后，每年复查一次 有症状者 应及时就诊予以相应的检查及治疗。患者于20XX年01月24日痊愈出院。,预防食
15、管癌对策,不吃发霉变质食物 不吃过热、过烫食物 喝茶、喝粥以50以下为好 防止水源污染、改善水质 不吸烟、不饮烈性酒 补充人体所需的微量元素 多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入 易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识,食道癌与饮食,少吃肉、多吃鱼、虾少吃咸菜、咸肉（亚硝酸盐）少吃熏烤煎炸食物（烟焦油）不吃发霉的米、面、花生（黄曲霉素）米淘洗干净水缸里的存水应当隔2-3天更新一次多吃含纤维素的食物（芹菜、韭菜、鲜枣、红薯）炒菜时油不要放得太多，不吃或少吃过夜菜不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果,健康饮食、从我做起、从现在做起！,提 问,1、食道癌的主要临床表现？,早期：梗噎感中晚期：进行性吞
16、咽困难晚期：声音嘶哑,提 问,2、食道癌最严重并发症是什么？易发生在术后第几天？,严重并发症食管吻合口瘘，多发生于术后5-10天,提 问,3、哪些食物及行为易致食道癌？列举3-4种以上,咸菜、咸肉（亚硝酸盐）熏烤煎炸食物（烟焦油）发霉变质的米、面、花生（黄曲霉素）不新鲜或腐烂的蔬菜和水果饮食过热、过烫、过急（以50以下为好）吸烟、饮烈性酒；,提 问,4、为什么胸腹腔镜食管癌根治术临床上 比较难于开展？,因为食管癌根治，包括肿物（食管的切除）和消化道的重建，牵涉到胸腔镜和腹腔镜技术，必须具有丰富的胸外科和普外科的腔镜技术和解剖知识，临床较难全面掌握。,提 问,5、此患者实施的手术名称？目前这项新技术在全省所处地位？,手术名称：胸腹腔镜联合下食管癌根治术。全省领先技术。目前我科徐全主任已成功做了3例，均痊愈出院。,
