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项目名称项目地址建设单位施工单位监理单位自查时间参加人员是否制定自查方案排查隐患情况隐患整改措旅及落实情况建设单位签字施工单位签字（章）监理单位签字（章）备注：1、制定自查方案情况，填写“是”或者“否”：2、自查内容按照成都市城乡建设委员会关于开展建筑施工安全生产大检查的通知中检查内容的要求;3、附项目自查及整改前后对比照片.4、本表一式两份，于2016年12月5日前上报安全监督机构一份，项目存档一份。
