医学伦理学PPT.ppt

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1、,1,以家庭为单位的健康照顾,2,全科医师是全科医疗的执行者，全科医师是以人为本，以家庭为单位，提供不分性别、年龄，持续性、全面性、协调性和预防性的照顾。全科医师服务的主旨即为在确保不论在任何医疗环境或医疗体系下，全科医师均需提供以家庭为中心的持续性、周全性的高品质的医疗保健服务。,3,（1）全科医师所照顾的对象包括孕妇、新生儿、婴幼儿、儿童、青少年、成年人、老人以及临终病人等。,4,（2）对全科医师而言，他必须做到了解病人、家庭、社区；有足够的能力分析、界定和处理常见的健康问题，有能力做好疾病预防、健康教育和康复的工作；承担起全科医师的责任，协调其他健康照顾者来帮助解决病人的问题，适当地利用

2、社区资源。,5,（3）在临床工作中全科医师还必须具备下列的能力及技巧：沟通的能力、诊断处理的能力、管理病人的能力，包括解释病情、劝告病人、咨询、开处方、进行医疗团队合作、预防治疗、解决病人问题、建立维系良好的医患关系等。,6,家庭医师所需要具备以下几个特质：,提供对个人和家庭在健康、患病和康复时的持续性健康照顾，同时具备非常强烈的责任感。必须具备对病人及其家庭的同情心、抚慰心，还必须对病人及其家庭有很深的兴趣。具有精细的工作态度，工作中坚定、好追根究底,7,热中于未分化的医疗问题和其解决方法对于临床医学有非常广泛的兴趣有能力解决同时存在于病人身上的多种问题愿意在疾病的早期来确认问题所在或完全预

3、防疾病的发生,8,拥有治疗慢性疾病以及确保急性疾病康复到最好程度的能力和技术热中于不断学习并接受持续性的医学再教育来使自我的能力、技术不断提高能接受日益进步的知识和技术的挑战有能力帮助病人克服每天面临的问题，使其在家庭、社会中保持良好的状态在解决家庭压力时，能够以镇定、有条理、有效率地处理问题，同时还要保持怜悯心,9,在儿童成长发育期间，对其以及家庭和社会的调适给予足够的支持有强烈的愿望来满足病人的最大满意度，认识到与病人保持良好的医患关系的重要性认识到在提供整体化、人性化的医疗照顾时，还需要考虑到生理、心理和社会等层面在社区医疗中，需扮演社区所有医疗资源协调者的角色,10,-以家庭为单位的健

4、康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。-疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。-家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。-疾病谱改变、社会老龄化 家庭价值,11,-现代家庭结构趋于简单，核心家庭取代传统大家庭，许多家庭功能逐渐向社会转移，家庭内部资源缺乏、适应性下降，家庭关系稳定性下降。-家庭是社会的细胞，是开展卫生保健最基本的单位；,12,全科医生提供的家庭服务,-重点：促使家庭更好地照顾病人和为病人的康复 创造良好条件-优势：在为家庭若干成员长期服务中形成的对家 庭背景的全面了解-服务层次：给予家庭最起

5、码的关心提供有关医疗信息和咨询提供同情与支持，帮助处理“家庭危机”对家庭功能进行系统评价和实施必要的干预措施,13,家庭的定义,Smilkstein把家庭的定义定为：家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体。,14,-定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。-定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。,15,家庭的特点,（1）行为共同性（2）角色稳定性（3）关系情感性。,16,一、家庭的类型,17,1核心家庭（nuclear family）,18,核心家庭,是指由父母及其未

6、婚子女所组成的家庭和/或无子女家庭。特点是：规模小，结构简单，一般只有一个权力中心，比较容易做出决定。缺点：可以利用的内外资源少，获得的支持有限，一旦出现家庭危机，往往很难寻求到有效的家庭支持。丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭,19,比例：西方国家 80%大 陆 67%台 湾 56%,20,2扩展家庭（exended family）,由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭，包括主干家庭（linear family）、联合家庭（composite family）、联合主干家庭（joint-stem family）。,21,主干家庭,22,主干家庭,主干家庭是指由一对已婚夫妻及

7、其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚亲属所组成的家庭。特征：除有一个权力和活动中心外，还有 一个次中心；每一代只有一对夫妇。比例：大 陆 24%台 湾 29%,23,联合家庭,联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成的家庭。比例：大 陆 较少 台 湾 9%,24,联合主干家庭,25,联合主干家庭,联合主干家庭是由一对已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚亲属所组成。,26,特点:,家庭规模大，家庭成员多关系、结构复杂可以有多个权力中心可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广应对家庭压力、家庭危机的能力也更强,27,3其他家庭类型,包括单亲家庭、单身家庭

8、、同居家庭、群居家庭以及同性恋家庭等。,28,特点:,缺乏传统家庭应有的家庭结构家庭功能不完善能获得家庭内外资源较少其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的健康与疾病的恢复均有不利的影响。,29,家庭结构,家庭内部的构成和运行机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系 相互关系：家庭权力结构 家庭角色 家庭沟通类型 家庭界线 家庭气氛与生活空间 家庭价值观,30,家庭权力结构,权力中心：一家之主 可约定俗成 继 承 发展趋势：受感情和经济因素影响 向民主、自由的家庭权力形式转变 理想的权力中心：能及时作出正确决定 组织统一行动 允许成员的个性发展，有独立性和自由度权力结构类型：传统权威型 社会文化

9、传统 工具权威型 经济大权 分享权威型 能力和兴趣 感情权威型“妻管严”,31,家庭角色,家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。角色期待：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为；如：传统的“女主内，男主外”。角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和 情感，具有终生性。角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。“婆媳吵架”、“子女培养”,32,家庭角色功能评价,家庭对某一角色的期望是一致的；各家庭成员都能适应自己的角色模式；家庭的角色模式符合社会规范，被社会接受；家庭角色能满足成员的心理需要，乐意不反

10、感；家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。,33,家庭沟通类型,沟通 成员间相互作用的关键 相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维 持家庭稳定的手段情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你”受损 家庭功能不良早期机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如“今晚我加班”、“把盐递给我”中断 家庭功能障碍严重清晰、模糊性沟通直接、掩饰性沟通,家庭沟通应明白而直接,34,家庭界线 成员在家庭内、外活动的规则 家庭借界限维护稳定 界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外界的干扰和威胁 极端封闭：缺乏正常的社会交往与信息交流，家庭缺乏活力,35,家庭气氛与生活空间,良好的家庭感

11、情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与发展。家长（权力中心）的性格,36,家庭价值观,指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生应了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。,37,家庭的功能,满足感情需要的功能生殖和性需要的调节功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能,生理心理社会,社会化功能：家庭传授给成员社会技巧的知识，发展他们建立人际关系的能力，学会如何与同代和异代人相处，胜任自己的社会

12、角色等。,38,二、家庭对健康的影响,39,1.遗传上的影响,血友病、海洋性贫血、G-6-PD缺乏症等。另外还有一些疾病的发生与家庭的疾病史有非常密切的关系：肺结核、偏头痛、躁狂症、多发性硬化症、强直性脊柱炎、I型糖尿病、乳癌等。而消化性溃疡、II型糖尿病、高血压、肠癌、酒精中毒等，同样也与家庭有很密切的关系。,40,2.家庭对儿童发育的影响,有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展，往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果。,41,家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件 父母的行为 儿童人格形成 发展关键期 孩子3个月至4岁

13、避免孩子与父母分离 长期丧失父母照顾 自杀、抑郁和社会病态人格 家庭功能 儿童身体健康、儿童的社会化 儿童智力、个性、意志品质,42,3.家庭对患病率的影响,神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向。不正常的家庭功能是低体重儿出生的预测指标之一,43,4.家庭对疾病蔓延的影响,感染传入家庭的顺序为6岁前已上学的儿童、学龄前儿童、6岁后上学的儿童、母亲、父亲。,44,5.家庭对成年人患病率和死亡率的影响,丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率。年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高 10 倍 结核病高 12 倍 神经系统疾病高 8 倍 心血管病高 510 倍 呼吸道疾病高 8 倍 再婚后，他

14、们的死亡率低于普通对照组 生活压力事件 疾病发生 家庭对健康的保护作用,45,家庭成员有成串就医情形出现时，需要警惕该家庭是否出现家庭问题、家庭压力是否过大。,46,6.家庭对疾病恢复的影响,家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的，尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显。家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大 家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键 脑中风瘫痪等慢性病人的康复跟家人支持密切相关,47,家庭对健康影响的可能机制,直接影响心理和生理 家庭压力、生活事件 个体的情绪状态 生理、心理变化 病态影响行为 家庭 影响个体健康行为（饮食、锻炼、吸烟、遵医嘱性、就医频度等）影响个

15、体健康,48,家庭资源,为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支，可分为家庭内资源和家庭外资源。家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力和危机的适应能力。全科医生：通过与病人、家属会谈或家访 了解病人的家庭资源状况 评估内外资源的丰富程度 发挥协调者的作用,49,家庭内资源,经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力维护支持：家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力,50,情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互

16、关心的能力信息教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化,51,家庭外资源,社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等,52,教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及性

17、，家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持,53,健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要。,54,健康的家庭具备相同的特点,成员角色与家庭关系具有弹性；每个成员都相当具有自主性或个性化，但在家庭内外仍有高度参与性；相互间的沟通开放而且诚挚；具备温馨、关怀及支持的家庭环境；能促进家庭成员的成长。,55,家庭危机,生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。家庭危机主

18、要来源于家庭内部的生活压力事件。生活压力事件分类：家庭生活事件 丧偶、离婚 个人生活事件 伤病、违法 工作生活事件 失业、退休 经济生活事件 贷款,56,生活事件对健康的影响,57,生活压力事件的压力大小是难测量的，通过观察生活事件对家庭、个人及健康状况的发生、发展的影响来反映压力的程度。Holmes根据人们对生活事件的身体承受能力归纳生活事件并且划分等级，以生活变化单位（life change units LCU）进行评分。,58,研究发现：LCU大小与10年内重大健康变化有关。一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达80%。居丧一年

19、的死亡率比对照组高7倍 丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%,59,表4-1 中国正常人生活事件评定量表（单位LCU）,60,61,如果患者生活事件得分相加在15199LCU之间：30%的人会出现病症；200299LCU之间：50%的人会出现病症；300LCU：80%的人出现病症。,62,常见的生活事件,63,1.不良的亲情（inadequate parenting）,问题的产生是由于双亲、儿童和环境压力综合作用的结果。全科医师不能只注意个人的行为，而忽略父母与儿童之间互动的关系。,64,2.冲突（conflict）,每个家庭都有冲突存在，如何处理和解决冲突决定了家庭功能的好坏。当家庭中存在

20、持久的未解决冲突时，就会导致家庭压力过大，成人或儿童会出现忧郁、身体伤害、身心症状、儿童在学校行为不检等问题，甚至有时会出现家庭成员以成串的疾病状况就诊的现象。,65,3.离婚（divorce）,当家庭出现问题，双亲离婚时，儿童是最容易受到影响的。五岁以下的儿童比较容易出现成长退化的现象：如进食和如厕出现问题、尿床、睡眠障碍、焦虑等。学龄期儿童可能会有求学问题、出现身心症状、尿床和梦魇。年长的儿童常常会出现情绪容易激动、多疑、不容易相信他人等问题。,66,孩子是最大的受害者：忧郁情绪、畏缩心理生活问题、学习问题情感问题,67,4.生病或残疾（illness ordisability）,家人若出

21、现严重的疾病或残疾时对家庭生活的影响是巨大而长远的。其产生的后果会根据疾病的类型和其在家庭中角色的不同而有所不同。而当医护人员和家人专注于患者时，会忽略家人在照顾时的辛劳，而家中的有些成员可能会因此掩盖自己的病痛、心理上的问题，这样当其他人注意到这些问题时往往已经太晚，这就是所谓的“隐性病人”（hidden patient）。,68,5.丧失亲人（bereavement）,严重的感情创伤事件，身心影响巨大 孤独、愤怒、内疚、失去生活目标，甚至自杀 出现食欲下降、体重减轻、腹泻、疼痛,69,失去自己所爱的人，对每个人都会造成身心的巨大伤害。所以在患者遇到丧失亲人的问题时，医师应该让他适当地表达以

22、及发泄他的哀伤，同时需要特别注意那些不能表达哀伤的患者，因为这些病人往往比较容易出现精神崩溃和自杀。,70,6.贫困（poverty）,贫困对于健康的影响是不言而喻的。营养不良、居住拥挤、环境污染以及不重视卫生等，贫困往往成为患病的主要原因。,71,7.失业（unemployment）,对社会人群来说，工作是与收入、自尊、社会地位联系在一起的，失去工作也意味着这一切的丧失，会对个人与家庭造成巨大的冲击和伤害，在健康问题上最直接的表现就是家庭成员患病率和死亡率升高。,72,8.搬迁（uprooting）,搬迁对家庭的影响和破坏是巨大的，当然这种伤害会依搬迁的类型不同而变化，同时搬迁对不同的家庭成

23、员的影响也是不同的。对渴求上进的人而言，搬迁可能是他希望的挑战，但对儿童、妇女来说，重新建立人际关系，重新寻求友谊，都可能带来过大的压力。,73,家庭危机常见原因,1、家庭成员增加,74,家庭危机常见原因,2、家庭成员减少,75,家庭危机常见原因,3、不道德事件,76,家庭危机常见原因,4、地位改变,77,几种家庭危机的原因和特点,78,四、家庭生活周期,79,80,家庭周期具有下列特点：,（1）随时间而发生变化（2）有起点以及终点（3）每个家庭都随着阶段发展,81,（4）每个阶段都存在其特定的发展课题（5）家庭周期存在正常的变迁和意外的危机（6）家庭生活周期是生物学、行为学以及社会程序的传递

24、。,82,83,家庭生活周期,84,85,86,87,88,89,90,91,92,对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题，全科医师需要了解下列内容：,93,1.单身,与原始家庭还存在何种联系？什么是他的生活目标？,94,2.新婚夫妇,与原始家庭的关系存在何种改变？他们彼此分享哪些事物？哪些事物没有分享？（财产/价值观/情感等）夫妻关系对时间、金钱、朋友、事业、事务存在哪些影响？相互间的期望是否契合？,95,3.第一个孩子诞生,夫妻间的关系有哪些改变？如何分担对孩子的责任？如何处理子女的行为以及对其有哪些限制？夫妻与其原始家庭的关系有哪些改变？,96,4.有学龄期儿童的家庭,家庭如何适应孩子

25、的学校生活？婚姻关系有哪些变化？哪些活动会以家庭为单位参加？,97,5.有青春期子女的家庭,子女如何在责任与自由、依赖与独立之间取得平衡，彼此间是否讨论过性的问题（青春期性的问题以及配偶彼此间性的问题）？配偶与其原始家庭间的关系存在哪些改变？,98,6.子女离家的家庭,家庭角色有哪些变化？父母与子女间存在哪些联系？配偶间的婚姻关系有哪些改变？,99,7.中年期,夫妻过去用于承担父母任务的时间现在如何打发？家庭中有哪些失落（成员/角色）发生？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？有哪些生理改变发生？,100,101,8.老化的家庭,夫妻如何适应退休后的生活？对于老年的需要都做了哪些准

26、备？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？存在哪些生理上的改变？,102,五、家庭健康问题评估,103,家庭评估（Family Assessment）,目的：了解家庭的结构和功能 分析家庭与个人健康状况 掌握健康问题的真正来源内容：家庭及其成员的基本资料收集 家庭结构的评估 家庭生活周期阶段的判断 家庭压力和危机的评估 家庭功能的评估 家庭资源的了解,104,方法：家系图 家庭的客观资料 家庭圈 成员对家庭功能状态的主观感觉 家庭关怀度指数 McMaster家庭评估模型 有功能障碍家庭的整体性评估 ECO-MAP图 家庭外资源的评估,105,家庭基本资料,家庭环境 地理位置、周边环

27、境、家居条件、邻里关系、社区服务状况家庭成员的基本情况 姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题家庭经济状况 主要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消费观念、经济目标家庭健康生活 家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径,106,哪些情况下需要进行评估,1.患者因为非特异性的症状频繁就诊 比如头痛、背痛、腹痛等，特别是经过检查没有发现任何器质性病变的。2.家庭成员过度利用医疗保健机构或出现不同家庭成员频繁就诊。,107,3.在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反复波

28、动，甚至出现昏迷；哮喘患者频繁发作等。4.所照顾的家庭出现“涟漪效应”（ripple effect）这是指家庭中的不同成员出现同样的严重疾病的症状或家庭中接连出现严重疾病患者。,108,5.家庭成员出现情绪或行为方面的问题。6.夫妻之间出现问题，包括婚姻、性方面的问题。,109,7.家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系”这是指家庭将家中不能解决的问题或压力以“情感转移”的方式转嫁到某一成员身上（通常是子女）。,110,8.家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝脏疾病、吸烟与肺部疾患、情绪压力与消化性溃疡等。9.需要进行促进健康与预防疾病的活动 如预防接种、遗传性疾病咨询、营

29、养指导等。,111,10.家庭因家庭生活周期出现预计中的问题而出现焦虑等问题 如新生儿的诞生、子女出现青春期问题、中年危机、“空巢症候群”（empty nest syndrome）等。,112,11.出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）12.发现不能用严格的生物医学模式解释患者所存在的问题时。,113,全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：,114,家庭结构评估-家系图（家族谱）,1家庭结构2家庭周期3世代间重复出现的模式4生活经验5家庭关系模式6家庭结构平衡或失衡,115,家庭结构评估-家系图,主要用途 1、能为诊断困难的病例带来新的线索 2、缓解病人被了解个人生活时所

30、表现出的阻力 3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）,116,4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾 5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系 6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群 7、更好的开展健康教育,117,118,患者为28岁男性，妻子为26岁（曾流产1次），现育有1岁男孩他哥哥27岁时死于车祸父亲54岁，母亲53岁，已离婚。父亲与继母育有一16岁女儿祖父68岁死于心肌梗死，祖母76岁健在外祖父56岁死于肺癌，外祖母40岁死于肺炎患者与祖母、父亲、

31、继母及妹妹住一起,119,基本设计 1、3或3代以上 2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因）4、家庭成员的主要疾病或问题 5、标出在同一处居住的成员 6、结婚和离婚日期 7、子女由左至右按年龄大小依次排列 8、使用简明扼要的符号及其图例说明,120,家庭圈,该工具主要是利用心理投射原理，让家庭成员用代表其主观认识的家庭每一成员的圆圈绘制在代表家庭的大圈中。圆圈越大代表在家庭中的权利越大，圆圈越靠近代表相互间的关系越亲密，反之即表示相互间的关系越疏远。需要注意的是，圆圈可以不代表人，宠物、学校、宗教场所，甚至工作机构均可以绘入。,121,F,M,S,D,12

32、2,F,S,M,D,123,全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便以后的随访及其他医师查阅。,124,家庭圈的特点:,家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点。,125,家庭APGAR问卷,该问卷是由Smitkstein设计的评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解。,126,家庭APGAR问卷,A（Adaptation）适应度，是指当家庭面临危机或压力时，

33、如何利用家庭内外资源来解决问题。P（Partnership）合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任。,127,G（Growth）成长度，是指家庭成员经过相互支持指导而达到生理、心理、社会上的成熟以及自我实现。A（Affection）情感度，是指家庭成员间的相互关爱的关系。R（Resolve）亲密度，是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源。,128,在临床上发现，家庭APGAR评分与儿童学校行为与成绩、使用降压药物的依从性、造口术后患者的依从性、父母身份的适应成正相关，而与忧郁、生产及产后并发症成负相关。,129,从总体上说，该工具是筛查性问卷，除了可以了解个人对家庭功能的满意度外，还可以用

34、来比较家庭不同成员对家庭功能满意度的不同。但是它也存在特异性有限的缺点，而且只能用于测量自觉或自承的满意度，可能在用于某些家庭时会出现误差。在某些网绊（enmeshed）的家庭，其得分往往要比实际情况高,130,表4-4 APGAR问卷（第一部分）,131,谁与您同住在家里？请按他们与您的亲密程度依顺序填写,132,请填写您目前跟每个家人相处的关系,133,如果您与家人不住在一起，请写出您最最常求助的人（依顺序填写）,134,请填写您目前跟每个人相处的关系,135,五题总分:710分之间表示该家庭功能无障碍4分6分说明该家庭功能中度不良0分3分则表示该家庭功能重度不良。,136,家庭外资源评估

35、-ECO-MAP图,ECO-MAP图：把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，多和少，并记录各种成分与家庭的联系强度；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。,137,ECO-MAP图是以社会的观点进行家庭评估，有助与指出家庭所处社会环境的基本特质，亦烤用于治疗，让家庭成员看出自己与环境的关系，引导其思考如何进行改变,138,家庭外资源评估-ECO-MAP图,家庭,社会扩展家庭社区领导,文化,医疗护士家庭医生,教育,经济,宗教地方宗教首领,139,二、家庭照顾,定义：全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特

36、定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。分 层：1、一般家庭照顾 2、家庭咨询 3、家庭治疗 4、家访,家庭照顾应遵循的原则：1、贯穿三级预防的思想 2、重视家庭整体化服务 3、采取综合性措施 4、强调适宜技术,140,(一）一般家庭照顾,重视家庭照顾的意义：-家庭是压力的重要来源-家庭与病人生病的关系-家庭是治疗疾病的重要资源-家庭是预防疾病的重要资源一般家庭照顾的主要内容：-常规的医疗咨询和治疗-综合考虑家庭对他的成员疾病的影响，对整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。,141,需家庭参与的预防事项,142,

37、（二）家庭咨询,形式：面对面的交往过程条件：需要相互信任、平等相处目的：帮助人们认识问题、解决问题 发挥被咨询者的主观能动性 特点：咨询是一种综合性、艺术性服务家庭咨询的对象：整个家庭家庭咨询的内容：家庭问题，如家庭关系问题,143,家庭咨询,通常的家庭咨询内容：1、家庭遗传学咨询：婚姻、生育限制，患病概率等 2、婚姻咨询：适应、感情、性生活、生育、角色 3、家庭关系问题：婆媳、父子、母女、兄弟姐妹等 4、家庭生活问题：各个生活周期 5、子女教育问题：生长发育、角色适应等 6、患病成员的家庭照顾问题：家庭的反应与作用 7、严重的家庭功能障碍：沟通问题、重大事件,144,家庭治疗,家庭治疗一般不

38、作为全科医生的训练内容。本质上：是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗，内容比家庭咨询更广泛、更全面。家庭治疗的过程：会谈 观察 家庭评估 干预 效果评价,145,家 访,家访的种类-评估性家访：一次性、有家庭问题、心理问题病人-连续性家访：定期，慢性病、行动受限、临终病人-急诊性家访：随机性，临时紧急情况,146,家 访,家访的适应症1、某些急诊病人2、行动不便、长期困于家中的病人3、有心理社会问题的病人、不明原因不遵医嘱的病人4、新成为服务对象、患多种慢性病的老人5、临终的病人及家庭6、有新生儿的家庭7、家庭结构和功能的评价8、实施家庭咨询与治疗,147,谁是真正的病人,王某，男，6岁。三个月

39、来，多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有的物理诊断和实验室及影像学检查均无阳性发现。经医生与其父母的深入交谈（采集病史）发现几年前曾发生的类似腹痛数次，近三个月该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童腹痛的突发使其父母的争吵暂时停止。家庭如病人，就诊者并不一定是真正的病人,148,谁是真正的病人,李某，男，59岁，机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检查后除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下，病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，

40、食欲大增却没有力气，晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采，经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制。全科医生应在家庭中寻找真正的病人,149,家庭对个人有什么影响,张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使病情好转。其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说，致使用药过程断续。家庭权力中心、家庭健康意识与习惯,150,家庭对个人有什么影响,陈某，南方人，45岁，高中文化；其妻，43岁，待业；女儿，20岁，高中毕业，待业；儿子，14岁，初

41、三学生。迁至北方某城市经商和生活，由于生意不景气，家庭经常常入不敷入，仍债台高筑，陈某常借酒消愁。女儿常在外夜宿不归；儿子辍学，又因几次小偷行为被抓；母亲深感无助，几次自杀未遂。近期在医院检查时发现患有高血压、糖尿病，但未作任何治疗。与健康伤害相关的家庭事件、家庭危机、家庭内外资源状态,151,家庭生活周期问题,某青年男女结婚前听取了大量婚姻知识讲座，然而婚后在家庭关系、新的亲戚关系、沟通等适应方面出现很大问题。结婚尚不到半年就要求离婚，后经社区中全科医生的补课与协调，才避免了婚姻的破裂。为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括家庭与健康、性生理和计划生育等内容，还应提供双方如何适应婚后心理-社

42、会关系等有关知识和心理准备。,152,家庭生活周期问题,一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。子女离家，生活重心转移,153,家庭评估与家庭照顾,一位84岁的老人因雨天独自外出跌倒而被路人送来就诊。全科医生检查后来发现严重损伤，但医生决定去病人家中进行一次家访，顺便将老人送回家。家访发现该户家庭条件优越，但其为老人安排卫浴场地等却不利于老年人独立安全活动，特别是老人经常一人在家，常常孤独无助，时

43、有轻生的念头。家庭成员间的情感度、亲密度？,154,家庭评估与家庭照顾,全科医生对一位被初诊为心身疾患的45岁女患者，多花了10分钟对其进行“家庭圈”、“家庭关怀度指数”的测定。发现其家庭关系与功能存在某些问题，因而主动召集其全家进行家庭功能评估与咨询。结果显示开展必要的家庭照顾对某些患者的康复起到了关键作用。,155,需家庭参与的预防事项,156,以社区为基础的 健康照顾,复旦大学中山医院全科医学科,157,157,什么是以社区为基础的健康照顾？,以社区为基础的健康照顾是多学科交叉,融合的产物,是基层医疗实践与流行病学,社区医学的有机结合,通过预防、医疗、保健、康复一体化的过程,成为一种立足

44、社区的新型基层医疗模式。,158,158,我国医疗体系,基层医疗(一级医疗)primary care 处理医疗健康问题60%80%,在基层医疗中占举足轻重作用。二级医疗Secondary care三级医疗Tertiary care,159,159,第一节社区与健康,一.社区的概念(一)社区 Community WHO在1978年指出：“所谓社区,它是以某种经济的、文化的、种族的、以及某种社会凝聚力,而使人们生活在一起的一种社会组织。是宏观社会的缩影(微观社会),是一个社会学概念。,160,160,第一节社区与健康,一.社区的概念(一)社区 Community 在1881年,德国Tonnies认

45、为,社区是以家庭为基础的历史共同体,是有血缘和地缘共同体的结合。在社区内有许多共同的利益和需要共同的服务及存在共同的问题,还有共同的需要,所以必须组织起来,以求组织发展。,161,161,构成社区的基本要素,人群(主体 一定数量和质量的创造者)地域(活动的场所)生活服务设施(提供社区存在的物质基础,是衡量社区发展程度的重要标志)行为规范(特有的文化背景、生活方式和相互认同的意识)生活制度、管理机构(协调种种关系),162,162,社区的特点,是一个维持自身运行,能满足基本需求的功能单位。是一个与其他机构相互交流,可形成互动的单位。是一个风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位。是一个人

46、们聚集在一起,通过政治行为共谋变化的社会单位。,163,163,需要注意的是COPC中所谈到的社区：可以是社会学上真正的社区，也可以是一群邻居；可以是某一职业的一群职员或是某学校的学生；可以是登记在某一诊所下的一群患者；或者是某种特定服务的使用者。,164,（二）社区组织community organization,围绕着社区需求和问题,社区被组织起来,由社区自己来决定自己的问题,即确定问题,动员资源,采取策略,达到共同认可的目标,使社区人群成为一个有机的整体。,165,165,（二）社区组织community organization,是一个帮助社区确定社区的需求、目的和问题,动员资源,采用

47、一定的策略,达到社区人群共同认可的目标。使个人和社区将控制他们的生活和环境。这己不同于以往的社区概念。,166,166,（三）社区建设 community building,社区成员是社区的主人共同分担社区问题主动关心和解决社区问题促使社区变化社区问题由社区自己解决,不让外部机构包办。外部机构的作用只是帮助他们,而不是代替他们作决定。,167,167,社区的规模,世界卫生组织(WHO)认为一个有代表性的社区,其人口约在10万30万之间。根据我国现状,一个社区卫生服务站,以最基层一级人民政府所管辖的范围,即农村,一个乡镇,城市一个街道。,168,168,169,社区环境与健康,1、社区物质环境与

48、社区健康,(1)、地理因素,温暖潮湿多雨的热带地区寄生虫病、传染病土壤贫瘠少雨、化学元素多少不均营养不良、地方病,170,(2)、社区的生活环境,水、空气、噪音、射线等与健康有关(3)、社区行为吸烟、饮酒、饮食不当、运动,171,二.社区环境与社区健康,(一)社会因素与健康 疾病是一种社会现象,它的发生和发展均 会受社会环境的影响,我们要研究危害健康的社会环境因素,并采取适宜的预防措施,进一步保护和增进社区人群健康。而影响社区健康的社会因素主要包括 社会制度、文化、经济等,172,172,1.社会制度与健康,社会制度指社会形态,社会各种制度。由于国家政治制度不同,制定的卫生工作方针也不同。人群

49、的健康体现在国家所制定的各种方针政策和法律上。,173,173,社会制度与健康,政治制度不同的国家制定的卫生工作方针也不同,我国目前的卫生工作方针：农村为重点,预防为主,中、西医并重,依靠科技与教育,人人参与,为人民健康和我国现代化建设服务。,174,174,2.文化因素与健康,广义：物质与精神财富的总和。狭义：人类精神财富的总和。文化与文明相通 文化因素渗透到人类生活各方面,对人的生理、心理健康具有重要的影响作用,175,175,3.文化因素与健康,文化与文明相通 文化程度不同对健康和疾病认识不同,不良的思想意识会产生病态现象和健康问题,如吸毒、自杀、未婚先孕等,176,176,4.社会制度

50、与健康,婚姻制度有关两性结合与分离,家庭成员之间的权利和义务,家庭财产等关系。这制度通过法律、宗教、风俗习惯、伦理道德,对健康产生重要的影响。,177,177,社会制度与健康,不同的宗教宣扬不同的人生观,其宗教仪式和禁令对健康产生影响。风俗习惯从饮食、服饰和礼仪等方面直接影响健康。,178,178,5.社会经济与健康,经济是满足社会人群的衣食住行、卫生服务、文化教育等基本需求的物质基础。经济因素对健康起决定性因素健康与社会经济发展具有双向互动作用。社会经济的发展推动了卫生工作,而卫生也同样推动着经济的发展。,179,179,健康状况与经济关系,生育,健康,经济,营养,教育,180,180,(二