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1、2022内镜逆行胰胆管造影术后重症急性胰腺炎合并腹腔出血(全文)摘要急性胰腺炎是内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗最常见的并发症，但进展为重症急性胰腺炎(SAP)者少见。SAP病程复杂，后期可能会合并感染性胰腺坏死、腹腔出血、多器官功能障碍等，十分凶险。现报道1例ERCP后SAP合并腹腔出血，又因出血量大引起失血性休克和多器官功能障碍患者的多学科诊治过程。该患者胰腺坏死伴感染，又先后3次发生腹腔出血，伴失血性休克、急性肝损伤、急性肾损伤，经过多学科诊治最终抢救成功。急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradechola
2、ngiopancreatography,ERCP)治疗最常见的并发症,高风险患者的发病率可达14.7%,其中有4.7%的ERCP术后胰腺炎患者可进展为重症急性胰腺炎(SeVereacutepancreatitis,SAP】。SAP病情复杂多变，尤其是病程后期可能将面临胰腺假性囊肿、感染性胰腺坏死、脓毒血症、全身多器官衰竭、消化道瘦、出血等棘手问题，病死率高达10%20%2。本例患者在外院行ERCP后并发AP,治疗3d后病情进一步加重,遂转入海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)消化内科治疗。入院后出现胰腺坏死感染、肠系膜动脉假性动脉瘤破裂出血、失血性休克、急性肝损伤、急性肾损伤、胰背动脉假性
3、动脉瘤破裂出血等复杂病情演变，经多学科诊疗(multi-disciplinarytreatment,MDT)讨论，予抗感染、计算机断层扫描(ComPUtedtomagraphyzCT)引导下经皮囊肿穿刺引流、多次血管介入栓塞止血和床旁连续性肾脏替代治疗(COntinUOUSrenalreplacementtherapy,CRRT)救治后,最终康复出院。一.病例介绍患者女,63岁，因”胆总管结石”于2021年8月5日在外院行ERCP+胆管取石术+胆管支架置入术+胰管支架置入术，术后第2天出现上腹胀痛伴绞痛，以右上腹为主，肛门无排气。查血淀粉酶412U/L,上腹部CT平扫示胆总管和胰管支架置入术后
4、，AP征象。予抑酸、抑酶、预防感染、胃肠减压等治疗后腹痛无缓解。术后第3天复查上腹部CT平扫提示胰头渗出较前一天加重，胰管支架移位可能。遂于2021年8月8日再次行ERCP拔除胰管支架，继续给予抑酸抑酶、补充白蛋白和血浆等治疗，患者腹痛症状仍无好转。为求进一步治疗于2021年8月9日转入海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)消化内科。自发病以来，患者精神状态较差，体力一般，睡眠较差，体重无明显变化，大便未解，小便正常。既往有高血压病史8年，服用贝尼地平控制血压；30年前曾行剖宫产手术；2012年曾行乳腺癌切除术，术后规律随访。否认家族性遗传病和传染病病史。1 .临床检查：体格检查示体温36.
5、5心率108次min,呼吸频率18次min,血压130/70mmHg(lmmHg=0.133kPa);患者精神状态较差，一般情况差，痛苦面容，颈部及其他浅表淋巴结未触及，心肺无明显异常；腹部膨隆，下腹部见陈旧性手术瘢痕，腹肌紧张，全腹均有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝脏和脾脏肋下未触及，墨菲征阴性，双下肢无水肿。血常规检查示白细胞计数为13.47x109/血生物化学检查示血淀粉酶为780U/L,血脂肪酶为460.4U/L,乳酸脱氢酶为586U/L,C反应蛋白为413mgL,血清降钙素原为2.14ng/L;血气分析示动脉血氧分压为8.48kPa,二氧化碳分压为4.24kPa2021年8月11日上腹
6、部CT平扫示胆总管支架置入术后（图IA）AP较前（2021年8月7日）进展力旦囊腺肌症，胆汁淤积并少量胆囊积气；双侧胸腔少量积液；双肺多发炎症，局部实变；右侧胸腹壁皮下水肿。图1腹部计算机断层扫描结果A2021年8月11日检查示胰头周围渗出严重B2021年8月23日检查示胰头周围渗出较前加重C2021年9月8日检查示胰头周围渗出较前略有减少2 .临床诊断：ERCP术后AP（中度重症）：高血压2级（很高危组）：乳腺癌术后。3 .临床治疗：患者入院后予禁食、水，胃肠减压，留置鼻-空肠管行肠内营养，以保护肠黏膜屏障、减少菌群移位、降低感染及其他并发症风险；予雷贝拉嘤抑酸护胃；予生长抑素抑制胰腺外分泌
7、功能，乌司他丁抑制胰酶活性，以稳定腺泡细胞溶酶体膜，改善胰腺微循环；予头泡哌酮-舒巴坦钠抗感染；间断输注白蛋白和血浆，补充胶体，以提高机体免疫力。治疗2周后患者病情稳定，但仍有腹痛、腹胀症状。2021年8月23日复查胰腺CT平扫+增强扫描（图IB）示AP胰周渗出较前（2021年8月11日）增多。由于患者反复发热，体温为3839,腹痛明显结合CT结果考虑感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis,IPN）可能性大。2021年8月24日与影像科进行联合诊治，在CT弓|导下行经皮穿刺胰周坏死组织置管引流术。引流液送细菌培养示白念珠菌感染根据药敏试验结果予伏立康嘤0.2g每1
8、2h1次静脉滴注，每日予腹腔冲洗胰周坏死物，保持引流管通畅。患者体温逐渐恢复正常,未再发热，腹痛和腹胀症状均明显好转。2021年9月8日复查上腹部CT示胰周渗出较前（2021年8月23日）减少（图lC）o2021年9月8日16:00,患者胰周引流管内引出暗红色血性液体约100mL,生命体征平稳，血常规检查示血红蛋白为89g/L,予白眉蛇毒血凝酶2U止血，生长抑素250gh微量注射泵泵注,乳酸钠林格液补充血容量。2021年9月9日3:30,胰周引流管内引出暗红色血性液体200mL,同时胰周引流管口处有大量渗血，患者神志清楚，血压降低至80/50mmHg,心率加快至134次min,急查血常规示血红
9、蛋白为77g/L,考虑腹腔出血。立即请介入科行紧急数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）,术中未发现明显出血点，但提示肠系膜动脉分支处有瘤样扩张，考虑假性动脉瘤位置偏上，栓塞可能会导致患者小肠丧失大量血供而缺血坏死，暂未予处理。返回病房后继续予白眉蛇毒凝血酶止血，输注悬浮红细胞、冷沉淀、血浆等补充血容量，乳酸钠林格液补充晶体容量，以及头泡哌酮-舒巴坦钠抗感染等治疗，患者生命体征逐渐平稳。2021年9月10日20:15,患者再次突发腹痛，血压进行性下降至70/40mmHg,胰周引流管内引出鲜红色血性液体400mL,胰周引流管口处也有大量渗血，同时伴
10、有意识不清，失血性休克症状，考虑假性动脉瘤破裂出血。立即请血管外科会诊，紧急行局部麻醉下DSA（图2A）,发现肠系膜上动脉中上段瘤样扩张造影剂外漏，术中诊断为肠系膜上动脉破裂出血，需紧急栓塞出血动脉或隔断出血处。在与家属充分沟通风险和预后情况后，血管外科医师予置入覆膜支架覆盖肠系膜上动脉瘤样扩张处，经再次造影确认无明显造影剂外漏（图2B）o术后返回病房，予多巴胺连续静脉滴注升压，输悬浮红细胞2U,予乳酸钠林格液提高循环血容量，白眉蛇毒凝血酶止血等对症支持治疗。图22021年9月10日患者肠系膜动脉数字减影血管造影结果A肠系膜上动脉中上段有瘤样扩张（箭头所示），并且造影剂外漏（XI血管直径：4.
11、96mm,X2血管狭窄处直径：2.58mm,X3拟置入支架处长度为42.00mm）B置入覆膜支架后再次造影,无明显造影剂外漏，确认假性动脉瘤破裂处血供已成功隔绝2021年9月12B（DSA术后第2天）查患者血常规示白细胞计数为32.19x109l红细胞计数为2.87x1012l血小板计数为46lO9L,血红蛋白为74g/L;查肝肾功能标志物示总胆红素为76.5molLl直接胆红素为43.5molL,丙氨酸转氨酶为2675U/L,天冬氨酸转氨酶为12386ULfY-谷氨酰转肽酶为199U/L,乳酸脱氢酶为8474U/L,血肌酊为155molL。患者既往无肝病史，肝功能正常，突然出现肝转氨酶急剧升
12、高，考虑可能为大量失血造成肝脏血流低灌注导致的急性重度肝功能损伤，予异甘草酸镁150mg静脉滴注、1次/d,多烯磷脂酰胆碱15mL静脉滴注、1次/d保肝治疗;2021年9月13日患者右侧胰周引流管口处渗血依然较多，腹胀明显，腹腔压力高，并出现意识状态降低，有嗜睡、头晕、头胀等症状，同时伴有血氨升高（40.8molL）,查肝肾功能标志物示总胆红素为96.6mol/L,直接胆红素为62.3molL,丙氨酸转氨酶为1407U/L,天冬氨酸转氨酶为4939U/L,Y-谷氨酰转肽酶为295U/L,乳酸脱氢酶为6249U/L,血肌酊为244molL,患者出现少尿症状Q2h尿量IoomL）血压增高至180/
13、130mmHg且开始发热体温38.3l予急查血培养和药敏试验，检查结果待回报。头颅+胸部+腹部CT平扫显示头颅未见明显缺血灶；胸腔积液较前增多，以右侧为主；腹水较前增多，密度较高，提示由出血造成；肝右叶平扫密度较前降低。2021年9月14日针对患者的病情变化和目前的治疗方案进行MDT讨论。根据MDT讨论结果，予醋酸奥曲肽0.1mg皮下注射、每8h1次抑制胰酶分泌，兰索拉嘤30mg静脉滴注、1次/d抑酸护胃；予头泡哌酮-舒巴坦钠抗感染治疗后患者仍有发热，考虑到细菌耐药或抗生素未能覆盖患者所感染的菌群，暂予碳青霉烯类抗生素美罗培南05g静脉滴注、每8h1次抗感染，再根据患者药敏试验结果，联合奥硝嘎
14、0.5g静脉滴注、每12h1次；予异甘草酸镁150mg静脉滴注、1次/d,抗炎护肝；予多烯磷脂酰胆碱15mL静脉滴注、1次/d,促进肝细胞膜修复和肝细胞再生；予丁二磺酸腺昔蛋氨酸1OOOmg静脉滴注、1次/d,促进胆汁排泄以缓解肝内胆汁淤积；予门冬氨酸鸟氨酸10g静脉滴注、1次/d,促进尿素与谷酰胺合成以降血氨；予盐酸乌拉地尔IOOmg微量注射泵泵注、维持给药速度9mg/h以降血压；予托拉塞米20mg静脉注射、每日1次利尿脱水；行床旁CRRT治疗，采用百希瑞滤膜,每日治疗8-10h,超滤量2OOOmLo每日复查血常规、肝肾功能、凝血功能。保肝利胆治疗1周后患者转氨酶水平降至正常参考值范围内，肝
15、功能较前恢复，胆红素和血氨水平均在正常参考值范围内，停用丁二磺酸腺昔蛋氨酸、门冬氨酸鸟氨酸。抗感染治疗iod后患者体温正常，未再发热,予调整抗生素级别，停用美罗培南,予头抱他碇1g静脉滴注，每8h1次、3次/d。床旁CRRT治疗14次后患者血肌酊降至96molL,24h尿量为1700mL,肾功能逐渐恢复。2021年10月19日，患者胰周引流管内再次引流出200mL血性液体，血压突然下降至91/61mmHg,意识清醒。为明确出血点，请介入科再次行紧急局部麻醉下DSA,术中发现胰背动脉假性动脉瘤形成，局部造影剂外溢（图3A）,考虑假性动脉瘤破裂出血，予生物胶和碘油混合物注入栓塞胰腺动脉（图3B）。
16、术后穿刺点压迫止血，予补液、扩容、升压后患者生命体征平稳。图32021年10月19日患者胰腺动脉数字减影血管造影结果A患者胰背动脉假性动脉瘤形成（箭头所示）B注入生物胶和碘油混合物后再次造影，确认胰腺动脉栓塞成功2021年11月19日复查上腹部CT示AP腹腔引流中，胰头周围和右侧结肠旁沟假性囊肿形成可能，腹腔广泛积血、腹水较前（2021年11月8日）稍吸收（图4A）；继续积极腹腔引流，每日予500mL灭菌注射用水冲洗腹腔，同时尽早开放患者饮食，鼓励患者下床活动，进行康复训练。2022年1月11日复查上腹部CT示胰周少量渗出，较前（2021年11月19日）明显好转（图4B）o患者于2022年4月
17、6日拔除引流管，康复出院。图4患者上腹部计算机断层扫描平扫结果A2021年11月19日检查示胰头周围和右侧结肠旁沟假性囊肿形成可能，腹腔广泛积血、腹水较前（2021年11月8日）吸收B2022年1月11日检查示胰周少量渗出，较前明显好转二、病例讨论影像科刘崎主任医师：患者动脉瘤破裂失血性休克后第3天（2021年9月13日）头颅+胸部+腹部CT平扫显示头颅未见明显缺血灶；胸腔积液较前增多，以右侧为主；腹水较前增多，密度较高，提示由出血造成，肝右叶平扫密度较前降低。原因有以下可能：肝衰竭，肝脏坏死性改变；门静脉压力改变，造成淤血可能。基于患者目前的身体状况，建议暂行保守治疗，维持患者生命体征，待病
18、情平稳后再复查腹部CT和头颅磁共振成像，明确是否有脑出血等病变。血管外科裴轶飞主治医师患者2021年9月9日第1次腹腔出血，由介入科行DSA检查未见明显出血点，考虑第1次出血可能由胰腺假性囊肿内小血管破裂所致。2021年9月10日患者再次腹腔出血，由血管外科行紧急DSA,术中明确见到假性动脉瘤处造影剂外漏，诊断为肠系膜动脉破裂，予覆膜支架置入隔绝后血压即刻恢复，再次造影也未见造影剂外漏，说明支架隔绝止血治疗有效。现患者胰周引流管处虽仍渗血明显，但血压较高，无失血失氧表现，基本可以排除较大血管的活动性出血，暂无再次介入治疗的必要，建议暂行止血、补液、抗感染、保肝等保守治疗。肾内科汪丽主治医师：患
19、者在大量失血后出现血肌酊水平升高，同时伴有尿量减少，考虑为大量出血造成肾脏低灌注，属于肾前性肾衰竭，不排除炎症、感染等其他因素的促进作用。建议启动肾脏替代治疗。血液透析+血液滤过需要使用抗凝剂，推荐使用蔡莫司他。蔡莫司他作为一种丝氨酸蛋白水解酶抑制剂，对纤维蛋白酶和血纤维蛋白溶酶有很好的抑制作用，能够抗凝、抗血小板聚集，预防CRRT过程中血液在体外循环时凝固E4S;此外，蔡莫司他也能够抑制胰蛋白酶活性，改善患者急性胰腺炎症状6刁。但是目前患者凝血功能较差，血小板低，而血液透析过程可能会消耗患者凝血因子与血小板，有再次出血风险。如不使用体内抗凝剂，则推荐使用百希瑞滤膜，该滤膜能够有效吸附内毒素和
20、炎症介质，并且因预嫁接了肝素还可降低滤器凝血，无须给患者体内使用抗凝剂就能延长血液净化治疗的时间，同时也避免了患者因使用抗凝剂而再出血的风险叫神经内科陆小燕主治医师：患者目前出现意识状态降低，有嗜睡、头晕、头胀症状，主要考虑与失血性休克、脑低灌注有关，此外患者血氨水平升高，也可能会抑制脑细胞功能。建议现阶段以降血氨、保肝、CRRK抗感染为主。如肝肾功能恢复正常后患者意识状态仍不能恢复，则建议复查头颅磁共振成像，排除脑细胞水肿和缺血性脑梗死。感染科朱彤主治医师：患者目前转氨酶水平升高考虑与失血性休克、肝脏血液低灌注、一过性肝损伤有关，建议用异甘草酸镁抗炎护肝，多烯磷脂胆碱促进肝细胞再生，门冬氨酸
21、鸟氨酸降血氨等治疗；患者目前血压高，且本身有高血压病史，建议给予利尿剂联合血管紧张素转化酶抑制剂降压，同时补液时要控制液体输入量，减轻心血管负荷，密切监测患者心功能，包括脑钠肽和心肌酶谱。如患者病情进展，有进一步引发肝性脑病的可能；粪便长时间在肠道内停留被肠道细菌分解产生氨，也会诱发和加重肝性脑病，现阶段需保持患者排便通畅。肝胆胰脾外科朱中飞主治医师：现阶段患者腹膜后压力和肠道压力较大,不宜行开腹手术,且CT提示患者腹腔积血主要集中在肝包膜下，暂无急诊开腹清创手术指征。目前建议采用保守治疗方案，以抗休克治疗为主。介入科杨继金主任医师：现患者CT（2021年9月13日）提示腹水较前（2021年9
22、月8日）增多，主要集中在肝包膜下，原出血部位出血量增加不明显，考虑原破裂处不一定有出血，患者若血压稳定可暂时观察，若血压不稳定，可再行DSA,以明确有无其他出血点；患者右侧胸腔积液较多，若影响呼吸，可考虑穿刺引流。消化内科杜奕奇主任医师：SAP导致腹腔出血的发生率约为2.7%,尽管从数据上来看发生率不高，但一旦发生出血，病死率可高达15%60%口叫SAP早期的胰腺坏死出血主要为坏死性胰腺炎的胰腺实质出血，多数是毛细血管和小血管出血。SAP后期的腹腔出血可能包括以下原因。胰腺假性囊肿或坏死腔内血管破裂（包括假性动脉瘤破裂），这也是SAP腹腔出血的主要原因。内镜操作、微创治疗和外科手术切除坏死组织
23、导致出血，如胰周积液量较大时通常需要微创引流或外科手术清除，在经皮穿刺置入猪尾导管引流时可能会损伤或压迫血管导致出血；内镜下或外科手术剥脱坏死组织后，裸露的曲张血管也更容易受到消化酶的腐蚀而破裂出血。胃肠道瘦出血。该患者属于SAP后期假性动脉瘤破裂出血，这可能是因为各种因素引起胰管内高压，腺泡细胞内钙离子升高，溶酶体激活，导致大量活化的胰酶消化胰腺自身，激活炎症反应，血管通透性增加使炎症介质和蛋白酶释出，弹性蛋白酶损伤大血管管壁，形成假性动脉瘤，最后在炎性渗出物和胰液的腐蚀下破裂出血，常见部位为肠系膜动静脉及其分支、脾动静脉等。患者现阶段主要问题为全身多器官功能障碍，目前考虑以抗休克、止血、保
24、肝、利尿、抗感染等生命支持治疗为主，尽早恢复患者的肝肾功能；待病情平稳，再考虑患者腹腔内积血、胰周坏死组织的处理，如果依靠内科引流清理难度较大，可考虑外科清创解决。三、结语ERCP术后胰腺炎的危险因素较多，包括奥迪括约肌功能障碍、女性、年龄（65岁）、AP病史、ERCP术后胰腺炎病史、胆红素水平正常、无慢性胰腺炎、肝外胆管无扩张等个体因素，以及手术中插管困难、导丝进入胰管1次、胰管括约肌切开、反复胰管造影、胆管结石清除失败、短时气囊扩张等医源性因素；此外，终末期肾病、胰腺体积过大、壶腹周围憩室、妊娠、无症状胆总管结石、金属胆管支架置入也是ERCP术后胰腺炎的危险因素11，1因此，在术前对ERC
25、P术后胰腺炎进行风险评估，尽早开展预防措施极为重要。目前各指南推荐的预防ERCP术后胰腺炎的药物主要为非苗体抗炎药13，研究表明非苗体抗炎药纳肛的效果优于其他方式如肌内注射、口服等此外，尽早开展液体复苏、防止低灌注对胰腺的持续损伤是AP治疗的基础口叫腹腔出血是SAP严重的潜在致命并发症。由于这种并发症的罕见性，先前的研究报道结果存在许多差异，但总体的发病率为1%23%。一项研究结果显示，231例SAP患者中有33例发生腹腔出血，发生率为14.3%,并且早期（发病2周内）出血住院病死率为66.7%,晚期（发病2周后）出血住院病死率为57.1%,两者比较差异无统计学意义；出血部位未明确的4例患者住
26、院期间全部死亡16。假性动脉瘤破裂是AP病程晚期腹腔出血的原因之一，目前关于胰腺假性动脉瘤的文献多是一些病例报道或小样本量的回顾性分析，研究表明SAP患者并发假性动脉瘤发生率为L3%10%,在这些患者中假性动脉瘤破裂导致出血的发生率为5%10%,但当有假性囊肿形成时，假性动脉瘤破裂出血的发生率将升至15%20%7,i8,病死率高达30%50%0,如果不及时采取干预措施，患者病死率高达90%1叫此外还有研究表明，假性动脉瘤出血初次干预成功率90%,但再出血的概率约为37%20o本例患者在ERCP术后并发AP,在病程中进一步进展为SAP,出现胰腺坏死伴感染，指南推荐SAP后期出现IPN时可采用CT
27、引导下经皮穿刺引流术，内镜超声引导下经胃、十二指肠穿刺引流，内镜下坏死组织清理术,或开腹清创等手段治疗121,22,23。因此，消化科及时与影像科协作进行CT引导下穿刺引流；后患者又突发腹腔出血，出血量大，病情十分凶险，目前国内外指南对于AP合并腹腔出血多建议血管介入治疗，而对于动脉出血，血管内栓塞术也是最快速、有效的方法24,25,26,27,28,根据指南考虑介入治疗，介入科、血管外科第一时间参与救治，在DSA下明确有无大血管破裂，找到出血点后及时栓塞止血；在失血过多、发生急性肾损伤后，肾内科进行CRRT帮助患者恢复肾功能；在患者肝功能异常时感染科提供了保肝治疗方案；在患者出现意识模糊、谑妄等症状时，神经内科帮助评估病情。由此可见，对于病情治疗过程复杂的SAP患者，在救治过程中根据患者的病情变化需要多个学科参与诊治，在明确当前诊断的基础上制订更为合理的下一步治疗方案，促进患者康复。
