《2022年ACOG因母乳喂养等原因导致的产后疼痛的药物治疗（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年ACOG因母乳喂养等原因导致的产后疼痛的药物治疗（全文）.docx（14页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2022年ACOG因母乳喂养等原因导致的产后疼痛的药物治疗（全文）产后疼痛是产科患者的重要主诉之一，临床表现多样，程度轻重不一，部位涉及会阴、阴道、子宫、耻骨联合、腹壁剖宫产切口及乳房等方面。我国目前对此尚无统一的治疗指南或共识。为规范和提高产后疼痛的诊治水平，美国妇产科医师学会（AmeriCanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）于2021年9月提出了针对产后疼痛的阶梯式多模式药物镇痛的共识建议ACOG关于产后阶梯式多模式药物镇痛的临床共识（2021）1,主要为急性产后疼痛的药物治疗提供依据，并强调了个体化治疗原则。现针对产后疼痛在不同情况
2、下的处理方法进行解读，旨在明确阶梯式多模式镇痛原则和指导产后疼痛的综合管理。01产后疼痛管理的一般建议1.妇产科医生和其他妇幼保健专业人员应熟悉产后疼痛管理的安全有效方法，包括药物疗法和非药物疗法。许多女性都经历过产后疼痛。在一项针对2005年全美分娩人群的调查中，不论采用何种分娩方式,大多数人在产后的2个月内都有疼痛经历2。急性产后疼痛的严重程度与疼痛的持续时间以及围生期抑郁症呈正相关。药物和非药物疗法都是产后疼痛管理的有效组成部分，因此，卫生保健专业人员应熟练掌握疼痛的有效管理方法，包括每种方法的利弊与风险，以避免疼痛治疗的不足、过度或不公平。2、妇产科医生和其他妇幼保健专业人员应就疼痛的
3、药物选择与患者个人进行共同决策，这样既可以提高满意度，减少阿片类药物的使用，又可以减少滥用和误用。产后疼痛的个体感受存在显著的差异，尽管有研究试图确定重度疼痛的预测因子，但由于遗传因素或种族因素在这方面存在很大的差别，所以相关预测因子尚未能找到。由于治疗产后疼痛的启动时机、用药时间及用药方案均因人而异，所以共识主张采用医患共同决策的个体化方案。目前已证明共同决策方案更易于被患者接受，并与降低剖宫产术后阿片类药物的使用量相关3。3、妇产科医生和其他妇幼保健专业人员应意识到在评估和治疗疼痛方面存在的不均衡现象，还应考虑到勿因医源性因素将这种不均衡现象合理化。ACOG认为由于种族和地区差异导致的健康
4、保障水平的不均衡现象是普遍存在的，对一般疼痛，特别是对产后疼痛的评估和治疗也不可避免地存在这些差异4。在我国也存在着因地区经济差异和医疗保障水平不同，以及因医护人员对疼痛的认知和管理能力的差异，导致镇痛药物应用的不均衡。比如在经济发达地区和无痛工作开展较好的医院会更重视患者的不良体验，使其在产后平均接受的止痛药物总量略高。所以这种产后疼痛管理中的不均衡可能部分是由于医护人员的认知造成的。注意到这一点，就可将其作为一种待改进的方面通过合理干预来尽量减少这种人为的影响。4、妇产科医生和其他妇幼保健专业人员应采用阶梯式多模式镇痛的方法，联合使用具有不同作用机制的止痛药物，以有效地对产后疼痛进行个体化
5、治疗，见图Io阶梯式多模式镇痛方法借鉴了世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)推出的癌症疼痛阶梯式镇痛疗法的模式，将非阿片类镇痛药作为一线用药，然后根据需要使用效力先氐后高的阿片类药物。虽然缺乏一级证据表明这种方法治疗产后疼痛的有效性，但鉴于疼痛的致病因素众多，该方案的基本原则仍为管理产后疼痛提供了一个有效框架。非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚和非留体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)z以及剖宫产时经椎管内给予的镇痛药，均是产后疼痛管理的有效组成部分6。这种阶梯式多模式镇痛方法允许在需要时添加低剂量、低效力
6、和短效的阿片类镇痛剂刀。注:*强阿片类药物只应用于难治性或爆发性疼痛时图1产后疼痛阶梯式多模式镇痛治疗方法总结加5、NSAIDs可用于治疗所有患者的产后疼痛，包括合并妊娠期高血压疾病的产妇。由于有文献表明NSAIDs会使高血压患者（非孕妇）的血压升高8,还有病例报告妊娠期高血压疾病患者产后使用NSAIDs镇痛也会使血压升高9,因此，早期的相关指南建议避免对患有妊娠期高血压疾病的孕妇在产后使用NSAIDs10o这个结论是经推测得出的，从生理学角度看是有道理的，但最近的一系列研究却未能证明NSAIDs暴露会加重产后高血压的严重程度。由于有文献表明NSAIDs会使高血压患者（非孕妇）的血压升高8,还
7、有病例报告妊娠期高血压疾病患者产后使用NSAIDs镇痛也会使血压升高9,因此，早期的相关指南建议避免对患有妊娠期高血压疾病的孕妇在产后使用NSAIDs10o这个结论是经推测得出的，从生理学角度看是有道理的，但最近的一系列研究却未能证明NSAIDs暴露会加重产后高血压的严重程度。比如一项回顾性研究未发现重度子痫前期患者NSAIDs暴露与持续性产后高血压之间的相关性11,另一项研究也未能证明服用NSAlDS会使重度子痫前期患者的产后平均动脉压升高12。还有一项随机对照试验对重度子痫前期患者和阴道分娩后并发子痫前期患者分别给予布洛芬和对乙酰氨基酚，结果显示,布洛芬组较对乙酰氨基酚组血压轻度升高,而2
8、组的重度高血压（血160110mmHg,lmmHg=O.133kPa）发生率差异无统计学意义，但是该研究受到开放性标签（非双盲对照）和样本量过小的限制13,故结论有待进一步验证。2018年一项双盲随机对照试验评估了154例（其中100例符合入组标准）重度子痫前期患者产后使用布洛芬（50例）和对乙酰氨基酚（50例）的情况，结果显示，2组使用NSAIDs后高血压的严重程度或持续时间差异无统计学意义14。鉴于没有证据支持其具有危害性，推荐NSAIDs可作为所有孕妇产后控制疼痛的一线用药，包括患有妊娠期高血压疾病的孕妇。02、对阴道分娩后疼痛管理的建议建议对阴道分娩后的产妇采用阶梯式多模式药物镇痛方法
9、。可以从NSAIDs或对乙酰氨基酚开始逐步镇痛，必要时可在阴道分娩后升级为阿片类药物。阴道分娩后早期最常见的疼痛原因是会阴撕裂、子宫收缩和乳房充血肿胀,而且不同产妇对疼痛的敏感度有很大差别。鉴于疼痛类型、强度和痛阈上的个体差异，以及考虑到极少数初次接触阿片类药物的患者在产后不当暴露后的可能成瘾的风险，当NSAIDs和对乙酰氨基酚效果不足时，建议采用阶梯式多模式药物镇痛方法，即将阿片类药物暴露限制在达到疼痛控制所必需的最低、最短暴露量。这样做除了可以最大限度地减少以后发生阿片类药物成瘾的概率外，还能减少其他相关的不良反应，如恶心、便秘和嗜睡等。已证明对NSAIDs和对乙酰氨基酚的按时给药方案是实
10、现产后有效镇痛的第一步，可以提供持续稳定的镇痛效果，故而可减少对阿片类药物的需求。当NSAIDs和对乙酰氨基酚效果不足时，推荐使用短效口服阿片类药物，适当的选择包括可待因、氢可酮、羟考酮、曲马多和吗啡等。临床上对这种方法的推荐超过对乙酰氨基酚-阿片类药物或NSAlDS阿片类药物的联合应用。虽然后面的这些药物更容易得到，但代价是不合理用药、阿片类药物过量暴露，以及意外发生的药物毒性。例如，在发达国家，与对乙酰氨基酚相关的肝毒性是急性肝衰竭的主要原因，其中很大一部分的过量是无意的，并归因于对乙酰氨基酚-阿片类药物的联合使用15。因此，当产妇在分娩后不久就开始联合用药并通过门诊治疗继续取药时，需引起
11、临床医生的关注。除了使用NSAIDS和对乙酰氨基酚的标准止痛方法外也可以使用低剂量、低效力的弱阿片类药物，但更强的阿片类镇痛药最好应用于疼痛控制不佳的患者。强阿片类药物包括吗啡、氢吗啡酮和芬太尼等，特别是在通过非肠道途径（即非口服）或更高剂量给药时，多需要用到强阿片类药物。在无并发症的阴道分娩后，如果首次使用阿片类药物的患者就需要用到强阿片类药物来止痛是不正常的，需引起高度警惕，要仔细评估并查找引起疼痛的真正原因，如阴道血肿。虽然共识的推荐重点是产后疼痛管理的阶梯式多模式药物镇痛方法，但一些辅助方法和非药物疗法也能帮助控制产后疼痛，比如使用外用药或局麻药处理会阴伤口的疼痛，或产后2472h内短
12、时间冰敷会阴来减痛，以及腹部使用加热垫缓解产后的宫缩痛，还可使用收敛剂、类固醇或局麻药膏等帮助缓解产后痔疮疼痛等，但上述方法的有效性还需要进一步的随机对照试验来确定16。03、对剖宫产术后疼痛管理的建议对于剖宫产术后的疼痛，阶梯式多模式药物镇痛方法应包括标准的口服剂型和肠外剂型，如对乙酰氨基酚、NSAIDs和阿片类药物。多模式镇痛方法也被推荐用于剖宫产术后的疼痛控制。椎管内给予阿片类药物（通过脊髓麻醉和硬膜外麻醉给予阿片类药物，如鞘内吗啡）是术后立即缓解疼痛的最重要方法，但其效果仅限于术后24h内。虽然椎管内给予阿片类药物和非阿片类药物为大多数患者提供了足够的镇痛效果，但有些患者还是会出现难以
13、控制的爆发性疼痛，需要额外注射或口服阿片类药物。针对术后立即发生的难治性或爆发性疼痛,少数患者可从自控镇痛治疗中获益。对于接受椎管内阿片类药物的患者，自控镇痛技术也是剖宫产术后多模式镇痛管理的一个有益组成部分。目前自控镇痛技术已被证明可以帮助提高镇痛效果，并增加患者的满意度口刀。术前预防性静脉注射对乙酰氨基酚可以更好地控制疼痛并降低术后对阿片类药物的需求，即对术后阿片类药物起到节约用药的效果，并且在分娩前后使用都是安全的18。关于地塞米松在围手术期作用的研究发现,虽然术前单剂量地塞米松可减少术后第1天的恶心和呕吐，但关于其对疼痛控制方面的数据尚不统一19。一些剖宫产术后患者可能受益于经腹横平面
14、(transversusabdominisplane,TAP)阻滞的局部麻醉技术20。TAP阻滞是使用钝头针在超声引导下或在体表解剖标志指示下，在腹内斜肌和腹横肌之间的平面内注射麻醉剂，从而靶向支配下腹部的胸腰椎周围神经。有证据表明，TAP阻滞最适合于剖宫产时未使用椎管内麻醉的情况，如全身麻醉下的剖宫产术21。虽然与椎管内麻醉相比,TAP阻滞尚未证实有更好的缓解疼痛效果,但对于未接受椎管内药物镇痛的患者来说，TAP阻滞可以帮助缓解剖宫产术后12h内的疼痛和降低阿片类药物的使用量22。超过术后即刻的时间窗，推荐使用阶梯式多模式镇痛方法，以缓解剖宫产术后的持续疼痛。该策略可减少阿片类药物的摄入，而
15、不增加疼痛的发生率或住院时间。NSAIDs,对乙酰氨基酚和阿片类药物的联合使用，应以限制阿片类药物的使用强度、暴露时间和持续时间为目标，同时还不影响镇痛的效果。与阴道分娩后镇痛一样，当需要使用阿片类药物时，应首先选用低剂量、低效力和短效的弱阿片类药物，而将更强的阿片类药物留给发生难治性或爆发性疼痛时。不同医院选择的阶梯式多模式镇痛方法可能有所不同，但在制定具体方案时,建议考虑到以下内容。首先，与阴道分娩一样，NSAIDs和对乙酰氨基酚的按时给药优于按需给药，既可减少阿片类药物的使用，又使镇痛效果更稳定；其次，在不影响疼痛控制和患者满意度的情况下，取消阿片类药物的常规使用可以减少术后阿片类药物的
16、消耗；最后，推荐羟考酮分剂量给药的策略，即将预期剂量先减半，重新评估患者的疼痛后再给予剩余剂量，这样可以减少阿片类药物的使用量和减轻不良反应，且并不增加剖宫产术后的疼痛发生。04、对母乳喂养的产妇疼痛管理的建议影响药物进入母乳的因素包括药物的亲脂性、药物与蛋白质结合的程度、药物的生物利用度、药物的解离常数(pKa母乳的PH值、药物的分子质量、母乳消耗量以及相对于母乳喂养的用药时间等。相对婴儿剂量(relativeinfantdose,RID)是指以体质量为标准的母亲用药剂量中能被婴儿吸收的最大百分比，是评价哺学戚间药物安全性最常用的指标。当RID10%时需要关注用药安全23。一些妊娠期常用药物
17、的RID可在LactMed数据库中找到。1.对乙酰氨基酚和布洛芬是准备实施母乳喂养的产妇治疗产后疼痛的首选药物。口服对乙酰氨基酚和NSAlDS后会以低浓度排泄到母乳中，RID峰值估计（随给药后的时间和产奶阶段的不同而不同）分别约为2%和0.6%。母乳中布洛芬的浓度随着母乳喂养时间的延长和母乳中蛋白质浓度的下降而降低。鉴于这些药物在缓解疼痛方面的功效及其在母乳中的低浓度，这2种药物都是产后疼痛管理的优先选择。2、对于准备施行母乳喂养的产妇来说，静脉注射酮咯酸是一种可供选择的产后多模式镇痛方法。尽管还没有关于母乳中所含药物水平的确切资料,但其在产后近期内的母乳含量中可能很低。注射或口服酮咯酸可治疗
18、产后即刻发生的中度疼痛。有数据表明，该药口服后的RID很低，估计约为0.2%0.4%,其在静脉给药后的RID尚不清楚但在产后开始大量泌乳的前几天其RlD可能很低24。在一些医院中，酮咯酸注射剂允许在剖宫产术后的24h内使用，未发现其对母乳喂养的婴儿有伤害。一项回顾性研究评估了1349例接受剖宫产并在手术结束后15min内给予酮咯酸的产妇，结果表明，与对照组相比，酮咯酸组在手术后前6h的疼痛控制率更高，而母乳喂养成功率没有差异25。还有研究表明，与自控镇痛技术使用的静脉吗啡相比，静脉使用酮咯酸可降低母乳喂养的失败率24o因为酮咯酸作为多模式镇痛的一个有效组成部分，特别是在剖宫产术后，以及在分娩后
19、不久的母乳中可能不含该药或浓度很低，故酮咯酸可在产后立即使用。3、妇产科医生和其他妇幼保健专业人员应向服用阿片类镇痛药的产妇提供咨询，包括产妇本人和其母乳喂养的新生儿发生中枢神经系统功能损害的风险。阿片类药物亲脂性强，分子质量低，通常是弱碱基，这些都有助于转移到母乳中。有些药物还会转化为具有显著镇痛和镇静作用的代谢物。可待因和曲马多依赖细胞色素P4502D6（CYP2D6）代谢为其活性镇痛形式。编码CYP450酶的基因存在多态性，与这些酶的数量和效率的群体变异有关。在美国，4%5%的人群是CYP450酶的超快速代谢者，在其血清或母乳中可产生更多的活性代谢产物26。有研究显示，在母亲使用可待因的
20、情况下，母乳喂养的婴儿可发生镇静过度或呼吸抑制，该研究同时还附上1份婴儿死亡报告2刀。这些事件导致美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）直接修改了可待因和曲马多的药品标签，并警告说，当产妇使用含有这些制剂的药物时不建议母乳喂养28。在许多医疗机构中，羟考酮比含可待因或曲马多的药物更常见，其部分代谢由CYP2D6完成。在一项回顾性研究中,比较了533例母乳喂养的婴儿发生中枢神经系统受抑制的情况,其母亲分别使用了羟考酮（n=1391可待因（n=210）和对乙酰氨基酚（n=184）,其中母亲使用羟考酮组的婴儿中枢神经系统抑制率为20%,可待因组为17%,
21、而对乙酰氨基酚组仅为l%29o考虑到阿片类药物代谢的个体差异，以及可待因超快速代谢者发生母亲和新生儿不良反应的风险，建议用药期间监测乳母和新生儿的过度镇静或其他不良反应。4、如果选择含有可待因的药物治疗产后疼痛，则应与患者及家属一起评估用药时限和新生儿可能存在的药物不良反应。多伦多儿童医院的Motherisk项目发布了一项监测哺乳期母亲和新生儿在使用含有可待因的药物时中枢神经系统功能受抑制的指南30。在一项对使用该指南的238例母乳喂养者进行的研究中，2.1%的新生儿报告了新生儿镇静，且与导致阿片类药物代谢变异的基因型差异无关31。这些结果表明，遵循安全指南后降低了母亲使用阿片类药物时新生儿发
22、生镇静或神经系统被过度抑制的风险。05、对出院后疼痛管理的建议1.妇产科医生和其他妇幼保健专业人员应参与患者出院后的疼痛管理决策，包括使用含有阿片类药物在内的干预措施。Prabhu等3的研究表明，剖宫产后处方开出的阿片类药物数量往往超过实际需要量或消耗量。在1项纳入6个特定的医疗中心分娩的720例剖宫产产妇的调查中，85%的产妇在出院后服用了阿片类药物。虽然中位出院带药量为40片，但实际中位服用量仅为20片，中位剩余药量为15片,大多数产妇没有处理多余的药片，导致存在滥用或误用的隐患32。与过量开药相反的是开药不足，因用药不足导致疼痛治疗效果不佳的后果也同样严重。推荐应用标准化的医患共享决策模
23、式来减少止痛药物的处方用量，这对患者来说是有益的，并且不会增加阿片类药物的额夕牌求。此外，还需根据患者的病情和用药习惯来进行个体化用药，并评估所用止痛药物的风险、益处和替代方案。与住院患者的疼痛管理一样，出院后应首先根据需要给予对乙酰氨基酚、NSAIDs或阿片类药物的单独用药，比直接给予联合用药更可取。2、阿片类药物的使用时间应限制在治疗急性疼痛的最短合理疗程内。传统的出院医嘱可能会开出比实际需要量更大的阿片类药物处方，这可能导致药物过量，并引发滥用和误用的潜在风险。让患者参与决定阿片类药物的出院带药数量可以引导更好的供需匹配，只有少数患者在出院后需要额外再开药。使用对乙酰氨基酚和NSAIDS也可以减少产妇对阿片类药物的需求，所以推荐适当自主使用，即使在妊娠期高血压疾病患者中也是如此。06、结语与展望通过对产后疼痛阶梯式多模式药物镇痛方法的解读，可以让妇产科医生、麻醉科医生和临床药师等多学科团队对产后疼痛的症状、部位和可能原因加强了解，掌握多模式镇痛方案。但目前还缺乏准确客观的产后疼痛定量描述方法，也没有标准化的治疗策略可以满足所有产后疼痛的需求。因此，探索更精细的临床管理策略和更完备的个体化治疗方案就是未来产后疼痛研究的方向，只有这样才能更好地控制产后疼痛，提高产科质量，降低不良反应，促进安全用药。
