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1、2022妊娠和非妊娠育龄妇女体内乙型肝炎病毒及其抗原水平比较(全文)【摘要】目的探讨妊娠对乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)复制及其抗原表达的影响。方法纳入江苏省镇江市妇幼保健院、南京大学医学院附属鼓楼医院和泰兴市人民医院2009年10月至2014年3月的214例孕妇(孕妇组)，同时纳入513例HBsAg阳性非妊娠育龄妇女，并分为未孕组(无妊娠史者，158例)、分娩后712月组(170例)及分娩后25年组(185例)。采集4组研究对象的静脉血标本,酶联免疫吸附法检测HBV血清学标记物；实时荧光聚合酶链反应法检测HBVDNA水平；巢式聚合酶链反应法扩增S区基因，测序后确定病毒
2、基因型。采用秩和检验或2检验进行统计学分析。结果未孕组、孕妇组、产后712月组和产后25年组的年龄M(minmax)分别为25.0(22.029.0)、25.3(22.730.2)、26.2(23.6-31.5(29.3(24.0-32.4(差异有统计学意义(Z=237.904iP0.05)o727例研究对象中，HBeAg阳性者240例K33.0%)其血清HBVDNA水平明显高于HBeAg阴性者7.88(1.589.22)2.62(1.426.74)logU/mlxZ=-20.511xP0.05)。4组HBeAg阴性者中，孕妇组C基因型比例较大66.0%(91/142),产后25年组B基因型比
3、例较大64.3%(81/131)(2=63.369zP0.05)。结论无论HBeAg阳性或阴性，HBsAg阳性妇女未孕、妊娠期、分娩后712月以及分娩后25年血清中HBVDNA水平和病毒抗原滴度均无明显变化，表明妊娠对HBV感染者体内病毒复制以及病毒抗原表达无明显影响。【关键词】孕妇；妇女；乙型肝炎病毒；乙型肝炎表面抗原；乙型肝炎e抗原慢性乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染可导致严重肝病。目前全世界约有3.6亿慢性HBV感染者，我国育龄妇女或孕妇中乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigenzHBsAg)阳性率为6.7%-8.25%1-3o我国对H
4、BV母婴传播的研究已有较多4,但关于妊娠是否影响HBV在体内复制的研究相对较少。胎儿是一种半抗原移植物，成功妊娠要求母体免疫系统耐受，故通常认为妊娠期免疫功能呈部分抑制状态5,因此孕妇易发生体内潜伏病毒，如带状疱疹病毒和巨细胞病毒等的再激活感染6-7;或已感染病毒，如丙型肝炎病毒的复制水平升高8。一般认为，HBV感染的孕妇,因体内免疫抑制而使病毒复制水平升高，但目前相关研究较少，且结论不尽一致9-10o本研究围绕HBV感染孕妇，同时以无生育史和分娩后的妇女作为对照，观察HBsAgx乙型肝炎e抗原（hepatitisBeantigen,HBeAg）及HBVDNA水平的变化，旨在明确妊娠对HBV病
5、毒复制有无影响。一.资料与方法1.研究对象：2009年10月至2014年3月，纳入江苏地区3家医院（镇江市妇幼保健院、泰兴市人民医院和南京大学医学院附属鼓楼医院）妊娠晚期孕妇214例（孕妇组）和育龄非妊娠妇女513例，年龄为2232岁。所有研究对象均为HBsAg阳性、肝功能正常，排除丙型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒感染，未接受抗病毒治疗。根据孕产史，将513例非妊娠育龄妇女分为3组，其中158例来院行妊娠前咨询、无妊娠史者为未孕组/70例分娩后712个月者为产后712月组，其余185例分娩后25年者为产后25年组。4组研究对象的年龄和HBeAg阳性情况见表1。本研究获得这3家医院伦理委员会批准，
6、所有研究对象均签署知情同意书。2 .血清HBV标记物和HBVDNA检测：所有研究对象均在各医院采集静脉血。未孕组在妊娠前咨询时采血；孕妇组在妊娠晚期产前检查时采血；产后712月组和产后25年组分别在产后随访其子代时的同时采集母体静脉血。标本采集后分离血清，-30OC保存。所有标本经各医院检验科常规检测，最后在南京鼓楼医院统一检测。用酶联免疫吸附试剂（上海科华生物技术有限公司）定性检测HBsAg.乙型肝炎表面抗体(hepatitisBsurfaceantibody,抗-HBS)、HBeAgx乙型肝炎e抗体(hepatitisBeantibody,抗-HBe)和乙型肝炎核心抗体(hepatitis
7、Bcoreantibody,抗-HBC),并采用定量微粒酶免疫试剂(美国雅培公司)定量检测HBsAg和HBeAg水平，使用美国ABI7500定量聚合酶链反应(polymerasechainreactionzPCR)仪，采用实时荧光定量PCR试剂(上海申友生物技术有限公司)检测血清HBVDNA水平。检测下限为100U/ml,严格按说明书步骤操作。为减少检测误差，所有标本由固定人员集中检测。3 .HBV基因型鉴定：HBV基因型鉴定在南京鼓楼医院按既往报道方法完成口1。采用酚/氯仿法提取血清DNA,用巢式PCR法扩增S区基因。第一轮PCR弓|物CI(nt300318):5:YTGGeCAAAATTC
8、GCAGTC-3C2(nt9981017):51-AAACCCCARRAGACCCACAA-3;第二轮PCR弓|物C3(nt325342):5YTCCARTCAe-TCACCAAC-3C4(nt973992):5-TGACAKACYT-TCCAATCAAT-3,扩增产物经纯化后，采用BigDyeTerminatorv3.1测序试剂(美国ABl公司进行热循环反应，其产物在ABI3130基因分析仪上测序。采用Lasergene7.1软件分析，将S区序列与GenBank中已知的不同基因型HBV标准株(AH基因型)进行比较，构建分子进化树，确定其HBV基因型。4 .统计学分析应用SPSS19.0统计软
9、件进行分析。将HBVDNAxHBsAg和HBeAg定量水平分别转化为对数值后进行组间比较。非正态分布的计量资料以M(min-max)描述，组间差异采用秩和检验。计数资料用率描述,组间差异采用2检验。检验水准为=0.05,双侧检验。二、结果1 .研究对象基本特征以及各组HBVDNA和HBsAg水平比较：本研究中,4组共727例HBV感染妇女中位年龄26.0岁。分析发现，未孕和孕妇组年龄差异无统计学意义，而产后712月组和产后25年组年龄稍高于其余2组(P0.01)o727例中,240例(33.0%)HBeAg阳性。4组HBeAg阳性率相似。HBeAg阳性感染者血清HBVDNA水平显著高于HBeA
10、g阴性组7.88(1.58-9.22)与2.62(1.426.74)logU/ml,Z=-20.511,P0.01o727例中，38例(5.2%)因HBVDNA水平过低而未能确定病毒基因型,其余689例(94.8%)感染者主要为B和C基因型。与未孕组和2组产后妇女相比，孕妇组血清HBVDNA水平及HBsAg水平均无明显变化。见表1o表14组HBsAg阳性妇女基本特征以及各组HBVDNA和HBsAg水平比较组别例数年龄M(minimax),岁1HBcAg阳性(%)HBVDNAM(min-max).logU/mlHBsAg(minimax).logU/ml基因型例()dBCDG未研定未孕组1582
11、5.0(22.0-29.0)54(34.2)3.0(1.4-9.0)3.4(0.9-5.0)59(37.3)74(46.8)I(0.7)024(15.2)孕妇组21425.3(22.7-30.2)72(33.6)3.1(l.68.9)3.7(0.95.9)70(32.7)139(65.0)01(0.5)4(1.8)产后712月组17026.2(23.631.5)*60(35.3)3.2(1.5-9.2)3.8(La-5.4)77(45.3)k88(51.8)005(2.9)产后25年组18529.3(24632.4)AC54(29.2)3.1(l.49.1)3.5(1.34.4)97(52.4
12、)k82(44.3)1(0.5)05(2.7)合计72726.0(22632.4)240.0)3.1(1.4-9.2)3.7(0.9-5.9)303(41.7)383(52.7)2(03)1(0.1)38(5.2)Z或父值P值237.9040.011.7590.6242.1440.5436.9950.07263.3690.01注：与未孕组比较,70。5;与孕妇组比较，P0.05;与产后772月级比较7V0.05;4其中38例HBVDNA水平过低.朱聪定基因型HBsAg:乙肝去面抗原(hepatiIiSBSUrfaCCaniigcn)；HBV：乙型肝炎病毒(hcaIiIkBVin1$)；HBeA
13、g:乙双肝炎C抗原(hepaiiisBcantigen)2 .妊娠对HBeAg阳性妇女病毒复制及抗原表达的影响:HBeAg阳性提示体内病毒复制活跃。为排除各组HBeAg阳性率差异对结果的影响，将HBeAg阳性和阴性的各组研究对象分别进行比较。结果发现，HBeAg阳性各组的病毒学基本特征和基因型比例基本相似，均以C型为主。孕妇组血清中HBVDNA水平与未孕组及2个产后组差异无统计学意义（P=0.057）o4组血清HBsAg和HBeAg水平也相似。见表2。表24组乙M肝炎e抗原阳性妇女病港学特征比较川别例数年的f(min-max)岁HBVDNAM(min-max)logUmlHBsgM18(33.
14、3)3$(64.8)I(L9)孕始组7223.8(22.7-30.6)7.7(1.7-8.9)4.5(2.7-5.9)3.0(1.4-13)24(33.3)4(66.7)0产后772月组6025.6(23.6-31.0)8.0(1.6-9.2)4.6(2.2-5.4)3.1(O.7T2)25(41.7)35(58.3)0产后27年出5428.9(24Z23)8.0(2.99.l)4.8(1.-5.4)3.0(1.2-3.5)16(29.6)38(70.4)079.9257.5107.4676.3025.436PffC0.010.0570.0580.0980.489注：与产后25年组比较.70.
15、05;未孕组I例由于HBVDNA水平过低,未傩确定戛因图；S/CO：吸光度侑/格界值（SamPlCCUtOfr）为了排除某些研究对象HBVDNA水平极高或极低而影响结果，对4组HBeAg阳性妇女血清HBVDNA水平分布情况进行了分析。结果发现，各组间HBVDNA水平分布情况一致，差异无统计学意义。故可以排除因研究对象HBVDNA水平极高或极低而导致的结果偏差。见表3o表34组乙物肝炎e抗原阳性妇女血清乙地肝炎病毒DNA水平分布例（）组别例数6logU/ml未孕组543(5.5)7(13.0)44(81.5)孕妇组722(2.8)4(5.5)66(91.7)产后7T2月组603(5.0)5(8.
16、3)52(86.7)产后25年组54I(1.9)3(5.5)50(92.6)Z2值1.4752.8644.349P值0.6880.4130.2263 .妊娠对HBeAg阴性HBV感染妇女病毒复制及抗原表达的影响:487例HBeAg阴性HBV感染妇女病毒学特征见表4o能确定基因型的450例中，产后25年组B型较多，而孕妇组以C型为主，其比例较未孕组及2个产后组均升高(P.7)3.3(0.9-4.2)46(33.3)91(66.0)0I(0.7)4(2.8)产后712月组IlO27.0(23.7-31.2)*2.5(1.5-7.0)3.3(IZ.3)52(49.5)*53(50.5)005(4.5
17、)产后2-5年组Bl29.5(24.3-32.3)AC2.8(1.4-6.0)3.0(1.3-4.2)81(64.3)44(34.9)I(0.8)05(3.8)ZffC160.9917.1487.51071.594Pfft0.010.0670.0570.0!注：、孕妇组比较/V0.05;与未孕组比较9V005;与产后7T2月组比较,乎VO.O5:d：共中37例由THBVDNAfet过低而未确定联因I;HBV：乙!B肝炎病携(hepMitiSBVinlS);HBsAg:乙型肝炎去而抗原(hcpailisBsurfaceantigen)表54组HBeAg阴性HBV感染妇女血清HBVDNA水平分布例
18、()组别例数13logU/ml3V6logU/ml26logU/ml未孕组10471(68.3)31(29.8)2(1.9)孕妇组14299(69.7)41(28.9)2(1.4)产后712月组11072(65.5)37(33.6)1(0.9)产后25年组13187(66.4)43(32.8)1(0.8)/值0.6270.9170.775产值0.8900.8210.855注：HBeAg：乙型肝炎e抗原(h叩atitisBeantigen)；HBV：乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus)=.讨论本研究结果显示，与年龄相仿、HBV感染的未孕及产后妇女相比，无论HBeAg阳性还是阴性，HBV
19、感染孕妇血清中HBVDNA水平、HBsAg及HBeAg滴度差异均无统计学意义提示妊娠对HBV复制状态无明显影响，也不影响病毒抗原的表达。在慢性HBV感染人群中，HBeAg阳性率一般随年龄增长而降低。研究表明，东亚地区20-39岁HBsAg阳性育龄妇女的HBeAg阳性率为27.3%36.1%120本研究人群总体年龄分布较均一（2232岁），仅产后25年组年龄较高，HBeAg阳性率亦有所降低，但差异无统计学意义，与文献报道一致12。HBeAg阳性提示体内病毒复制活跃。使用雅培进口试剂检测孕妇人群发现，血清HBVDNA水平通常较HBeAg阴性感染者高45logUml1z13o本研究中HBeAg阳性与
20、阴性孕妇的血清HBVDNA分别为7.88与2.62logU/ml,差值为5.26logU/ml,其HBVDNA水平分布也与报道的雅培试剂检测的结果基本一致1/3,说明本研究虽然使用国产定量HBVDNA试剂，但结果同样可靠。据报道，不同HBV基因型其病毒复制水平不同14-15。我国以B型和C型常见，普遍认为C型的病毒载量高于B型16-17。本研究的HBeAg阳性妇女中，4组B和C型构成比相似;在HBeAg阴性妇女中，孕妇组C型比例最高。不论HBeAg阳性或阳性，孕妇组HBVDNA水平和病毒抗原滴度均与其他3组的差异没有统计学意义。因此,本研究可以排除因基因型构成比不同而造成的结果偏差。通常认为，
21、妊娠期胎盘的滋养层细胞能分泌多种细胞因子和激素类物质，通过影响主要组织相容性复合体途径或Th1Th2平衡，使孕妇处于免疫抑制状态。如滋养层细胞不表达经典的主要组织相容性复合体I和类分子，可不被母体免疫系统识别和应答；同时通过表达人类白细胞抗原G抑制自然杀伤细胞和T细胞的作用18。另外，滋养层细胞分泌的口引口朵胺2,3-双加氧酶,可通过降解色氨酸抑制T细胞的增殖19;其表达的配体CD95L(Fasl),可与激活的淋巴细胞所表达的Fas结合，诱导活化的T淋巴细胞凋亡20。此外,雌激素和孕激素升高，也参与孕妇免疫抑制的调节21。这种免疫抑制状态使孕妇易发生感染或者体内病毒再激活,如孕妇人群多瘤病毒B
22、K感染率显著高于非孕妇22。但本研究结果显示，妊娠并不影响HBV感染者体内的病毒复制及抗原表达，这与文献报道结果相一致9。因此，虽然妊娠可使体内某些潜伏感染的病毒复制增加，但并不使肝细胞中HBV的复制增加。研究妊娠对体内HBV复制影响的最佳设计，应该比较同一人群妊娠前、妊娠期(早、中和晚)以及分娩后HBVDNA水平以及病毒抗原滴度的变化，但可行性低，本研究未能达到这一理想要求。但本研究通过较大的样本量，各组相似的HBeAg阳性率，病毒基因型构成比相似，其结果也可反映妊娠对HBV复制状态的影响。HBV感染妇女妊娠后易发生肝功能损害23,而本研究的妇女肝功能基本正常，这可能是本研究的另一个不足。但根据本研究结果，妊娠不影响HBV的复制，这提示HBV感染妇女妊娠后发生肝功能损害与病毒复制的再激活无关。针对这一问题，值得进一步研究。
