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1、实验诊断学,概 论,学习要求,掌握标本的采集和处理 了解实验诊断的基本概念、临床应用及评价。,基本概念,实验诊断主要是运用物理学、化学和生物学等的实验技术和方法，通过感官、试剂反应、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，以获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。,实验诊断主要内容,临床血液学检验 排泄物、分泌物及体液的检验 临床生物化学检验 临床免疫学检验 临床病原体检验,实验诊断的应用范围,直接为医疗工作服务 为开展预防工作提供依据 进行社会普查 开展健康咨询,标本的采集和处理,血液标本的采集和处理 骨髓标本的采集和处理(详见有关章
2、节)排泄物、体液标本的采集和处理(详见有关章节),采血部位,毛细血管采血：成人在指端，特别是无名指，婴儿可用拇趾或足跟。静脉采血：多在肘部，腕部或手背静脉，婴幼儿可在颈外静脉采血。动脉采血：常用于血气分析时，多在股动脉穿刺采血，也有用肱动脉或桡动脉,采血时间,空腹采血：一般在晨起早餐前采血，常用于临床生化检查。特定时间采血：如激素、葡萄糖等的测定 急诊采血：不受时间限制,标本采集后的处理,抗凝剂：临床常用的抗凝剂有：草酸钠，草酸钾、肝素、乙二胺四乙酸二钠(EDTA-Na2)血液标本采集后应尽快送检和检测，微生物检验的血标本采集后应立即注入血培养皿中送检并防止标本的污染,实验诊断的临床应用和评价
3、,正确选择实验室检测项目 选择检验项目时必须了解各项检验的临床价值，应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强检验项目来进行检查，做到有的放矢，避免滥用和杜绝浪费。参考值 正常值或正常范围是实验诊断沿用已久的概念，但这一提法的词义不清，概念欠精确，故已被参考值或参考范围的概念所替代。,实验诊断的临床应用和评价,影响检验结果的常见因素 一般的技术误差或人为的误差 病人状况的个体差异 检验标本的采集和处理等因素的影响 药物的影响 检验结果的解释与临床的辩证统一 评价检验结果时必须紧密结合临床情况进行服从分配分析,才能恰当地作出合理的结论,指导临床防治工作.,临床血液学检查,湖北中医药高等专科学校诊断学教研
4、室,血液组成,血液由血浆(占55%)和血细胞(占45%)组成。血浆由水分和固体成分（蛋白、无机盐、激素、维生素、代谢产物）组成。血细胞由红细胞（RBC）、白细胞（WBC）及血小板（PLT）组成。,血细胞发育过程,正常外周血细胞均为成熟细胞，多由骨髓发育而来。发育过程分为三个阶段：造血干细胞阶段、造血祖细胞阶段和形态上开始可以识别的原始及幼稚细胞阶段。进一步发育成各系列的成熟细胞，最后释放到外周血液中。,血液一般检查的内容,血液常规检测网织红细胞检测红细胞沉降率检测,血液常规检查的项目,白细胞计数及分类计数。红细胞计数和血红蛋白测定。红细胞平均值测定红细胞形态检查。血小板计数、血小板平均值测定和
5、血小板形态检查。,一、白细胞计数,参考值成人：（410）109/L新生儿：（1520）109/L6月2岁：（1112）109/L临床意义 白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，淋巴细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。白细胞总数增多或减少一般与中性粒细胞的的增多或减少有着密切关系和相同临床意义。,白细胞分类计数,5种白细胞正常百分数和绝对值,临床意义,中性粒细胞（干细胞池分裂池成熟池贮存池功能池）生理变化病理变化嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞淋巴细胞,生理变化,年龄：新生儿2岁幼儿均比成人多。一日间变化：午后较清晨为多。剧烈运动、疼痛、饱餐、高温、严寒致暂时性增多。妊娠中晚
6、期及分娩：增多,返回,中性粒细胞增多,1.急性感染 特别是化脓性球菌感染为最常见的原因。但在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而减低。2.严重的组织损伤及大量血细胞破坏。3.急性大出血 特别是内出血时，白细胞可高达20109L4.急性中毒 5.恶性肿瘤、骨髓异常增生（白血病、增殖性疾病）,中性粒细胞减少 N 1.5109/L为粒细胞减少症，0.5 109/L为粒细胞缺乏症。,感染：特别是革兰阴性杆菌感染（伤寒、副伤寒），某些病毒（流感、麻疹、水痘、风疹、肝炎等）和某些原虫感染（疟疾等）。血液病：再生障碍性贫血、非白血性白血病等。慢性理化损伤：辐射（X线）、药物（氯霉素）自身免疫性疾病：自
7、身免疫性抗核抗体导致白细胞破坏而减低，如SLE。单核-吞噬细胞系统功能亢进：如脾功能亢进。,中性粒细胞的核象变化,核左移,是指周围血中杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒、早幼粒细胞的百分率增高5。常见于感染，急性中毒、急性失血、急性溶血等。急性化脓性感染引起的核左移尤其突出。白血病和类白血病反应，也可出现核极度左移现象。,中性粒细胞核左移,核右移,指周围血中出现5叶或更多分叶核的中性粒细胞增多，百分率3。见于造血功能衰退、应用阿糖胞苷或6巯基嘌呤等。在炎症的恢复期，可出现一过性核右移。如在疾病进展期突然出现核右移，则表示预后不良。,中性粒细胞核右移,中性粒细胞形态异常,细胞大小不均中性粒细胞中毒改变
8、空泡形成Dohle小体其他；棒状小体：Pelger-Huet畸形：,中性粒细胞中毒改变,在严重传染性疾病(如猩红热)、各种化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞质可发生下列中毒性和退行性变化。下列变化可单独出现，亦可同时出现。,细胞大小不等,细胞胞体增大，细胞大小悬殊。见于病程较长的化脓性感染或慢性感染时。,中毒颗粒,中性料细胞胞质中出现粗大，大小不等、分布不均、染色呈深紫色或紫黑色，称之中毒颗粒。,空泡形成,中性粒细胞胞质或胞核中可见单个或多个，大小不等的空泡。,杜勒小体（Dohle bodies）,是中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域。见于严重感
9、染是核浆发育不平衡所致.,核变性,是中性粒细胞胞质出现核固缩，溶解及碎裂的现象。,巨多分叶核中性粒细胞,胞体大，直径达1625m，核分叶在5叶以上，甚至在10以上，染色质疏松。常见于巨幼贫、抗代谢药物治疗后。,棒状小体(auer bodies),红色细杆状物质，长约16m，1 个或数个。见到棒状小体即可确诊为白血病。在鉴别急性白血病类型时有重要价值(AML)。,Pelger-Huet畸形,N分叶障碍，核呈肾型或哑铃型。常为常染色体显性遗传性疾病，也可发生于某些感染、白血病和骨髓增生异常综合征等。,嗜酸性粒细胞,1.嗜酸性粒细胞增多 过敏性疾病如支气管哮喘、药物过敏等。寄生虫病如血吸虫病、蛔虫病
10、、钩虫病等。皮肤病如湿疹、剥脱性皮炎、银屑病等。血液病如慢性粒细胞白血病等。某些传染病如猩红热。其他如肾上腺皮质功能减低症等。2.嗜酸性粒细胞减少 常见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态或长期应用肾上腺皮质激素后，临床意义较小。,嗜碱性粒细胞,1.嗜碱性粒细胞增多 过敏性疾病如过敏性结肠炎、药物、食物等。血液病如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化等。恶性肿瘤，特别是转移癌时。其他如糖尿病、传染病如水痘、结核等。2.嗜碱性粒细胞减少无临床意义。,单核细胞,1.单核细胞增多生理性增多 婴幼儿及儿童单核细胞可增多。病理性增多 某些感染如感染性心内膜炎、疟疾、急性感染的恢复期、活动性肺结核等。某些血
11、液病如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等。2.单核细胞减少 无临床意义。,淋巴细胞,淋巴细胞增多生理性增多 病理性增多 淋巴细胞减少异形淋巴细胞,淋巴细胞生理性增多,婴儿出生时淋巴细胞约占35，粒细胞占65。46天后淋巴细胞可达50，与粒细胞比例大致相等。46岁时，淋巴细胞比例逐渐减低，粒细胞比例增加，逐渐达正常成人水平。,淋巴细胞病理性增多,1.感染性疾病，主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等，也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形体等的感染。2.肿瘤性疾病如急性和慢性
12、淋巴细胞白血病、淋巴瘤。3.急性传染病的恢复期。4.移植排斥反应见于移植物抗宿主反应(GVHR)或移植物抗宿主病(GVHD)。,淋巴细胞减少,主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗以及放射线损伤、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。,异形淋巴细胞,异形淋巴细胞增多可见于1.感染性疾病。如传染性性单核细胞增多症、流行性出血热等，可高达10%以上。2.药物过敏。3.输血、血液透析或体外循环术后。4.其他疾病如免疫性疾病、粒细胞缺乏症等。异形淋巴细胞 根据细胞形态学特点将其分为三型：泡沫型（型）、不规则型（型）、幼稚型（型）。,型（泡沫型）,最多见，胞体比淋巴细胞稍大，呈圆形或
13、椭圆形，部分为不规则形。核偏位，呈圆形、肾形或不规则形，核染质呈粗网状或小块状、无核仁。胞质丰富，呈深蓝色，含大小不等的空泡，使胞质呈泡沫状。,型（不规则型）,胞体较型大，细胞外形常不规则，似单核细胞，故也称为单核细胞型。胞质丰富，呈淡蓝或灰蓝色，可有少量嗜天青颗粒，一般无空泡。核形与型相似，但核质较型细致，亦呈网状，核仁不明显。同或更不规则。,型（幼稚型）,胞体较大，直径1518 m。呈圆形或卵圆形。胞质量多，蓝色或深蓝色，一般无颗粒，有时有少许空泡。核圆形或卵圆形，核染质呈纤细网状，可见12个核仁。,一、红细胞和血红蛋白的检测,红细胞的来源、生成、寿命和衰亡,参考值,红细胞 血红蛋白成年男
14、性（4.05.5)1012/L 120160g/L成年女性（3.55.0)1012/L 110150g/L 新生儿（6.07.0)1012/L 170200g/L,临床意义,生理性变化病理性变化红细胞及血红蛋白增多红细胞及血红蛋白减少红细胞形态改变,生理性变化,1.增多：高原居民、剧烈运动和劳动、情绪激动等。2.减少：6个月2岁的婴幼儿，妊娠中、后期，老年人。3.年龄与性别的差异男性：67岁最低，2530岁最高，以后随年龄增加而逐渐下降。女性：1315最高，2135岁最低，以后逐渐上升与男性水平相近。,返回,病理性变化,增多：单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量高于正常值高限。减少：单位容积
15、循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考值下限，通常称为贫血。,红细胞及血红蛋白增多,绝对增多原发性RBC增多症：真性红细胞增多症。继发性RBC增多症：机体缺氧。心血管病、肺疾病、异常血红蛋白病、肾上腺皮质功能亢进等。相对性增多:体内水分丢失,红细胞减少(贫血)的原因,1.急性、慢性RBC丢失过多。2.RBC寿命缩短：溶血。3.造血原料不足：缺铁、维生素B12、叶酸，继发于其他疾病的不足，药物原因引起的不足。4.骨髓造血功减退：药物、物理因素、某些疾病导致体内有毒物质潴留、原因不明。,贫血的程度,轻度贫血HB男性120g/L，女性110g/L。中度贫血HB 90g/L。重度贫血HB
16、60g/L。极重度贫血HB 30g/L。,二、血细胞比容(HCT)测定,指在一定的条件下，抗凝血经离心处理后红细胞在血液中所占容积的比值。参考值 成年男性0.400.50LL，平均045LL 成年女性0.370.48LL，平均0.40LL,临床意义,1.增高 见于各种原因引起的血液浓缩、红细胞绝对性增多（如真性红细胞增多症时，可高达0.60以上，甚至达0.80）。2.减低 见于各种贫血。红细胞比容的减少与红细胞数减少并不一定成正比。因此必须将红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容三者结合起来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。,返回,三、红细胞三种平均值,红细胞平均体积(MCV)：指每个红细胞的平
17、均体积，以飞升（fl）为单位。平均红细胞血红蛋白量(MCH)：指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（pg）为单位。平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)，指每升血液中平均所含血红蛋白浓度(克数)，以gL表示。,参考值,MCV 80l00flMCH 2734pgMCHC 320360gL(3236),临床意义 根据三项红细胞平均值，可进行贫血的形态学分类。,四、红细胞形态检查,正常红细胞形态大小异常形态异常染色反应异常结构异常,正常红细胞形态,瑞氏染色：双凹圆盘形，细胞大小相似，平均直径7.5m(直径范围69 m)；淡红色，中央1/3为生理性淡染区；胞质内无异常结构。,返回,小红细胞,直径6
18、m，见于小细胞低色素性贫血如缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血。,大红细胞,直径 10m，见于巨幼贫，溶贫，急性失血性贫血。,巨红细胞,直径 15m，常见于叶酸或（和）维生素B12缺乏所致的巨幼贫，中心淡染区消失，,红细胞大小不均,RBC大小悬殊，直径相差一倍以上，见于严重的增生性贫血，尤为巨幼贫为最明显。,各种大小的红细胞比较,返回,球形红细胞,见于遗传性球形红细胞增多症(HS)和自身免疫性溶血性贫血。,靶形红细胞,见于珠蛋白合成障碍性贫血。,椭圆形细胞,见于严重贫血、巨幼红细胞性贫血。,镰形红细胞,见于镰刀形细胞性贫血（HbS病）。,口形红细胞,见于遗传性口形红细胞增多症。,泪滴形细胞,见于
19、骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。,低色素性红细胞,见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血 和珠蛋白合成障碍性贫血等。,高色素性红细胞,见于巨幼红细胞性贫血，球形红细胞也呈高色素性。,嗜多色素性红细胞,为未完全成熟的Ret,反映骨髓造血功能旺盛,见于除再生障碍性贫血 外的各类贫血和白血病，尤以溶血性贫血为著。,返回,嗜碱性点彩红细胞,大量增多并呈粗颗粒状点彩，多见于铅中毒，也可见于骨髓增生旺盛的其他贫血如巨幼细胞贫血等。,有核红细胞,主要见于各种溶血性贫血、红白血病,髓外造血如骨髓纤维化、其他如骨髓转移癌及严重缺氧等。,染色质小体(Howell-Jolly),见于溶血性贫血、巨幼红细胞
20、性贫血。,卡-波环（Cabot ring),提示严重贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞贫血、铅中毒及白血病等。,返回,网织红细胞计数（Ret）,网织红细胞是晚幼红细胞脱核后的细胞，由于胞质内残存核糖体等嗜碱性物质。煌焦油蓝或新亚甲蓝染色，呈现浅蓝或深蓝色的网织状细胞而得名，网织红细胞较成熟红细胞稍大，直径为89.5 m，是Wright染色血涂片中的嗜多色性红细胞。,参考值,相对值 成人 0.0050.015（0.5%1.5%）新生儿 0.020.06（2%6%绝对值（2484）109）/L,Ret的临床意义,评价骨髓造血功能 Ret 增多 表示骨髓红细胞系增生旺盛。常见于溶贫（可高达20%）、急性失
21、血、缺铁性贫血及巨幼红细胞贫血，Ret 持续增高，常提示慢性失血如痔疮。Ret 减少 表示骨髓造血功能低下，常见于再障、化疗放疗所致骨髓抑制时Ret 也减少。贫血疗效观察 缺铁贫、巨幼贫治疗中，如 升高则有效；不升高，说明无效或需进一步检查。骨髓移植后监测骨髓造血恢复,网织红细胞生成指数（RPI）,代表Ret的生成相当于正常人的多少倍。计算方法 RPI=（病人Ret%/2）（病人HCT/正常人HCT）注：“2”为网织红细胞成熟的时间（天），正常人红细胞比容男性成人为45%，女性成人为40%。参考值 2临床意义 3提示为溶血性贫血或急性失血；2则提示为骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍所致的贫血。,
22、五、血小板的检测,血小板计数（PLT）血小板平均体积（MPV）血小板体积分布宽度（PDW）,血小板计数（PLT）,参考值(100300)109L 临床意义血小板减少 血小板的生成障碍，如再生障碍性贫血等。血小板破坏或消耗增多，如ITP、DIC等。血小板分布异常，如脾肿大等。血小板增多 原发性增多见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症等。反应性增多：见于急性感染、急性溶血等。,血小板平均体积（MPV）,参考值 711fl临床意义增加 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者。造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。减低骨髓造血功能不良。有半数白血病患者MPV减低。MPV随血小板数而持续
23、下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。,血小板体积分布宽度（PDW）,参考值 1517 临床意义 PDW反映血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变异系数(CV)表示。PDW减少表明血小板的均一性高。PDW增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。,红细胞沉降率（ESR）检测,定义：红细胞沉降率简称血沉，是指红细胞在一定条件下沉降的速率。影响因素血浆中各种蛋白的比例改变 如血浆中纤维蛋白原或球蛋白增加或清蛋白减少。红细胞数量和形状 红细胞减少时血沉加快，球状形红细胞增多血沉减慢。红细胞的聚集状态 如感染、药物或抗原抗体复合物等，破坏了红细胞表
24、面结构，使红细胞聚集性增强。,参考值,魏氏（Westergen）法男性015mm/h女性020mm/h,临床意义,血沉增快生理性增快 12岁以下儿童、60岁以上的高龄者。妇女经期、妊娠3个月以上。病理性增快各种炎症性疾病：如急性细菌性炎症、结核病等组织损伤及坏死：如急性心肌梗死，而心绞痛则无。恶性肿瘤 可能肿瘤组织坏死、贫血等有关。高球蛋白血症 各种原因想起的相对或绝对增高。其他：如贫血、高胆固醇血症等。血沉减慢 一般临床意义较小。,血栓与出血性疾病检查,生理性止血：1.血管痉挛；2.血小板激活（聚集、粘附、释放等）初步止血3.凝血机制启动血凝块形成同时抗凝系统及纤溶系统激活以防止血栓扩大，维
25、持动态平衡。止、凝血机制或/和抗凝血栓性疾病止、凝血机制或/和抗凝 出血性疾病,一、PLT计数。二、出血时间（BT）:皮肤微血管经人工刺破后血流自行停止的时间，主要与BPC数量、功能、血管壁功能有关，与凝血因子无关。Duck法：13min（4min）Ivy法：2 6min（7min）为BT延长意义：1.PLT减少：见于ITP、AA、AL等 2.血小板功能异常：血小板无力症 3.VWF（假性血友病因子）：vWD病 4.其他：血管异常、服用APC等。,三、凝血因子检测：内源性：CT APTT外源性：PT（一）凝血时间（CT）：采血后血液凝固所需时间，与内源性凝血有关。玻片法：25min 试管法：4
26、12min（二）APTT（活化部分凝血活酶时间）：是在血浆中加入APTT试剂（白陶土、Ca、部分磷脂）激活内源性凝血.手工法：32 43s.较正常延长10s为异常。,意义：1.延长：血友病（8.9.11因子缺乏）；严重肝病；VitK缺乏 血中抗凝物质增多：肝素等；2.肝素治疗的监测：结果维持在1.52.5倍 3.缩短：见于血栓前状态，DIC等(三)PT（凝血酶源时间）：监测外源性凝血。1.PT为1114s，较正常延长3s以上为异常，2.凝血酶源时间比率（PTR）:正常为10.15s 3.国际标准化比值（INR）:为PTRISI我国为2.03.0意义：1.延长：VitK缺乏、肝病、DIC等 2.缩短：高凝状态、血栓疾病、避孕药的运用。3.监测抗凝治疗,四、纤溶系统检查：3P试验：（血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验）纤溶亢进时，FDP增加和鱼精蛋白形成沉淀，如3P试验阳性见于DIC早期、中期。,作业:一、名词解释:贫血 核左移 红细胞沉降率网织红细胞 二、问答题：1.简述网织红细胞检查的临床意义。2.简述临床上贫血的程度如何划分。3.试述贫血的形态学分类。,结 束,
