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1、输血及现代输血,临床输血的发展,从输血到成分输血替补性输血发展到治疗输血人的血源制品发展到生物科技制品异体输血发展到自体输血 输血原则 定型 交叉配血,历史,远古时代-生命的源泉1492年-罗马教皇英诺森八世 意大利米兰卡鲁达斯人-人1668年-法国医学生丹尼斯 改变性格 羊-人1818年-英国生理学/妇产科学 布伦德尔“只有人血才能输给人”人类历史上成功输血的第一例 1900年-奥地利医生卡尔兰德斯坦纳三种血型 1930年诺贝尔医学生理学奖1959年吉伯斯提出成分输血,血液组成,细胞成分红细胞白细胞血小板非细胞成分血浆血清,输血指征,一次失血量20%慢性贫血患者HB60g/PLT20X109
2、/L有出血倾向或需手术的患者凝血因子 活性30%,输血适应症,内科输血指征：全血：血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状红细胞：红细胞破坏、丢失或生成障碍引起的贫血伴缺氧症状血小板：血小板数减少或功能低下，有出血表现。FFP:各种凝血因子 或抗凝血酶III缺乏，有出血表现。洗涤红细胞：避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入浆中某些成分（如补体、凝焦素、蛋白质）。包括对血浆蛋白过敏、AIHA和DPNH、高血钾症或缺1gA抗原但已有1gA抗体的患者浓缩白细胞：用于中性粒细胞减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者,急性失血病人的输血,失血量血容量的20%，晶体液扩容后，HCT0.30，不输血失血量为血
3、容量的20-50%，输液（晶体液）+输RBC失血量为血容量的50-100%，输液+输RBC+输白蛋白失血量血容量，上述治疗+PLT+FFP+冷沉淀失血量很大并失血性休克，上述治疗+部分全血,成分输血,成分输血就是用物理或化学的方法，将血液中各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应制品，这是当前输血技术发展的总趋势，也是输血现代化的重要标志之一。成分输血是由Gibson于1959年首先提出来的，60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行，进入80年代发达国家的成分输血比例达90%以上，到了90年代，发达国家的成分输血比了几乎达到100%，很少适使用全血
4、,一、成分输血的优点：制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好。使用安全，不良反应少。减少输血传播疾病的发生。便于保存，适用方便。综合利用，节约血液资源。二、全血的缺点 大量输血可使循环超负荷。全血输入越多，患者的代谢负担越重。全血容易产生同种免疫，不良反应多。全血所含的成分不足一个治疗计量，疗效差。,成分输血目的,补充血容量：可以输用各类血浆制品，如新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白及代血浆。补充携氧能力：可以输用浓缩红细胞、少白细胞的红细胞、洗涤红细胞、解冻红细胞等。补充凝血因子，纠正出血：可以输用浓缩血小板。富含血小板血浆、新鲜血浆、浓缩第因子。纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。纠正免疫机能不全，提
5、高机能抵抗力：可以输用浓缩白细胞、转移因子、干扰素、丙种球蛋白等,2、红细胞,少浆血 红细胞压积约为50%浓缩红细胞 红细胞压积为7090%洗涤红细胞 除去全部血浆和90%WBC和PLT 用于AIHA,PNH 24小时内使用少白红细胞 反复输血者使用 离心或过滤去除90%WBC辐射红细胞 15-25Gy，移植后输血用冰冻红细胞 保存稀有血型，-80C，3-10年年轻红细胞 长期输血者适用,红细胞保存液的成分,氯化钠 腺嘌呤、葡萄糖 蔗糖、甘露醇 保存期 4度冰箱可保存21-42天,红细胞输注指征和剂量,指征：根据贫血的病因、发生速度、程度 结合临床症状 1、贫血病因能去除，贫血发生速度较慢可不
6、输 2、对病因不能去除慢性贫血（地贫、再降）Hb维持在60-90g/L为宜。3、发生贫血速度快-输 剂量：10-15ml/kg,红细胞与输全血优缺点,全 血提高携氧能力及扩容必须同型输血含全部抗凝存液含较多K NH3乳液含较多白细胞、血小板不能用于分离其他血液成分,红细胞以较小的提高携氧能力同型或相容抗凝剂随血浆去除白细胞、血小板碎片少一血多用,红细胞悬液（CRC5）,400ml或200ml全血离心、静置24小时以上，去除大部分的血浆，含有大部分白细胞、血小板，血细胞比积约50%-90%，常用70%5%，用于持续慢性出血、严重贫血、贫血伴心衰、肾衰。,冰冻红细胞,去除血浆的红细胞加甘油保护剂，
7、在-80 C保存，保存期10年，解冻后洗涤去甘油，加入100ml无菌生理盐水或原血浆。白细胞去除率99%，RBC回收80%，残余甘油量1%。规格：200ml/袋，解冻后42c 2小时 适用：1、稀有血型患者输血 2、新生儿溶血病换血 3、自身输血,年轻红细胞,1u/袋（约190ml）该制品内主要含较年轻的红细胞和网织红细胞。细胞存活时间长，携带能力强。用于长期输血者，如严重的再障贫血患者，可延长输血间隔时间，减少铁积累，延迟血色病发生。辐照血液制品的适应症。,输注红细胞注意事项,1、输血时应适用粗针头。2、禁止向袋内加入任何药物。3、常温下，输注2U红细胞不应该超过4小时。4、防堵塞。5、输注
8、时莫非氏管液面应取2/3.6、控制输血速度。,成分数学适应症的选择,出血量 20%血容量：不输血 出血量20%血容量：输晶体液、代血浆 出血量=30%血容量：还要输红细胞悬液 出血量50%血容量：输全血、白蛋白 出血量80%血容量：血小板、冷沉淀物 FFP,输血不良反应,一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的症状。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂，其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,输血不良反应的分类,免疫性反应 非免疫性反应即发反应 细菌污染反应发热反应 循环超负荷过敏反应 空气栓塞溶液反应 出血倾向输血相关的 枸橼酸酸中毒急性肺损伤 非免疫
9、性溶血反应迟发反应 电解质紊乱溶血反应 肺微血管血管栓塞移植物抗宿主病 贫铁血黄素沉着症输血后紫癜 血栓性静脉炎 输血相关性疾病,输血反应-发热,发现-输血后寒战高热3840C，可伴恶心、呕吐原因-反复输血产生同种抗白细胞和血小板抗体引起的免疫反应-溶血-细菌污染处理-减慢输血速度，找寻原因-退热，异丙嗪 考虑免疫反应用轻化可的松-高热症状严重者中止输血-溶血或细菌污染另行处理预防 反复发热者-选少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注-输血前30分给异丙嗪25mg,输血反应-过敏反应,一、病因 1gA抗体和1gA同种异型抗体：1、1gA缺乏者：再次输血 首次输血类特异性抗1gA-过敏性休克 2、1g
10、A正常者：多次输血1gA同种异型抗体严重过敏反应。过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等）输血浆时也会引起过敏反应。被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供应 者血液）,二、临床表现-轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹，血管神经性水肿-重度:支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克三、处理-减慢或停止输血-抗过敏药或肾上腺皮质激素或注射肾上腺激素0.5-1mg-必要时，气管切开，抗休克四、预防-1gA缺乏的病人要输来自1gA缺乏的捐血者的血制品-输血前30分钟先给抗组织胺及类固醇-对于非1gA缺乏的病人下次输血可使用洗涤RBC,若不用洗涤 RBC,要慢慢病准备好急
11、救治疗药物及设备 洗涤红细胞 轻度：（洗三次），重度（洗5-6次）,输血反应-溶血反应,溶血反应-Rh不和，多次输血，当同种抗体（抗D或抗E）效价达一定程度即引起溶血。预防-严格核对制度-配血时有弱凝或有冷凝集时不能输血治疗：注意肾功能不全的可能,输血反应-溶血反应处理,-立即停止输血 观察T.P.R.Bp.血电解质平衡，肝肾功能，DIC重症可用新鲜同型血浆3000ml进行血浆交换。-抗休克，保持肾血流量，防止急性肾功能衰竭扩张血容量：补碱性液，低右，同型血浆多巴胺，氢化可的松等纠正血容量后，使用速尿保持尿量100ml/h-治疗急性肾功能衰竭和DIC,输血反应-细菌污染,一、病因(一)保存液、
12、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；（二）采血或成分制备中无菌操作不严格；（三）献血者有菌血症（有局部感染灶）；（四）血液储存温度过高（要求42C）（五）血液在储存前货输血前在室温中放置太久。,输血反应-细菌反应,二、临床表现 轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降；甚至发生休克和肾衰。全麻时血压下降和手术野渗血不止。三、诊断（一）取血袋剩余血直接涂片货找细菌（阴性不能排除）（二）取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；4C、22C和37C，二者细菌一致可确诊。四、处理 停止输血，积极抗感染、抗休克。,输血反应-大量输血反应,-24小时内输注血液量达到患者的总血容
13、量-3小时内输注血液量达到患者的总血液容量的50%以上-成年患者24小时内输注40单位以上的红细胞-成年患者失血速度在150ml/min以上者,输血反应-大量输血反应,短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见于原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。一、临床表现 输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难、端坐、频咳、大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺湿罗音等,输血反应-大量输血反应,二、治疗 立即停止输血，保留静脉同道 高压吸氧（氧气通过30%-50%乙醇更佳）速效利尿剂 强心药物（如西地兰）镇静剂（可用吗啡）血管扩张剂（硝普钠或酚安拉明慢
14、速静滴）氨茶碱 肾上腺皮质激素 双下肢下垂，结扎止血带，510分钟轮流放松,输血反应-长期输血反应,铁超负荷和血色病-450ml全血中红细胞含铁200-250mg-输50个红细胞即可引起含铁血黄素沉-血色病：皮肤色素沉着，糖尿病，肝大和肝硬化、心脏扩大和心律失常等-严格控制输血量，使用去铁胺,正常与异常库存血液鉴别表,输血前应告知输血前查输血四项如何掌握输血速度1,一般情况下输血速度为510ml/min2,急性大量失血需快速输血，速度可达50-100ml/min3，年老体弱，婴幼儿及有肺功能障碍者，输血速度宜慢12ml/min4,输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢（2ml/mi
15、n)并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度5，不论什么情况，一袋血须要在4小时内输完，如室温高，可适当加快滴速，防止时间过长，血液发生变质,输血的安全防范措施1，严格执行查对制度，做到二人核对，输血前应有两位护士（或开嘱医生和护士）持配血单来到病人床边，经三查八对，无误后方可执行，并在输血单上签执行者姓名2，三查：查血的有效期，质量，输血装置是否完好。八对：受血者姓名，床号，住院号，血型交叉实验结果，编号，血型及交叉实验结果，核对采血日期，有效期3，两位病人同时输血时，应做到一人一单一袋，分别执行，不可同时执行4，如用库血，必须认真检查库血的质量，正常血液分两层，上层血浆呈黄色，
16、下层血细胞呈红色，两者间界清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界限不清，提示可能有溶血，不能使用,5，血液送血库取出后，应在30分钟内输入，避免久放使血液变质或污染，并且避免震荡。6，输注二个以上供血者的血液时，应间隔输入少数生理盐水，避免产生免疫反应。7，血液内不可随意加入其它药液，如钙剂，酸性及碱性药品，高渗或低渗液，以防血液凝固或溶解8，输血过程中，应密切观察患者，有无局部疼痛，有无输血反应，如有严重反应，应立即停止输血，并保留余血，以备检查分析原因。,总结输血是一项有效的治疗手段，但绝非无害能不输就不要输，能少输就少输必需输就输成分血输血时间向受者说明输血的必要性和危害性尊重病人的知情权和选择权输血前签署知情同意书,
