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1、中风后运动功能障碍的中西医结合康复探讨,目录,1、中风概述2、西医对中风的定义3、中风后的主要功能障碍4、运动功能障碍的相关知识5、运动功能障碍的中医特色疗法6、运动功能障碍的现代康复7、中西医结合治疗例说8、探讨,中风的定义,定义：中风是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼涡斜、语言不利为主证的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼涡斜等症状为特征。,【病因病机】气血亏虚瘀阻脑脉 内伤积损（年老气虚)肝肾阴虚阳亢风动 风气痰 劳欲过度阳气升张阳化风动 火血瘀横窜经络中 五志化火心火暴盛 情志所伤 向上互蒙蔽清窍风 肝阳骤亢肝风暴动 饮食不节 煽逆结 脾失健运痰浊内生痰热动风,主症：神昏、半
2、身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木。,兼症：头痛、呕吐、烦躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。,【证候特征】,昏、瘫、喎、謇、麻,中风相当于西医的脑血管意外。即脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或者破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍，以起病急，出现局灶性神经功能缺失为特征的疾病。,缺血性中风：短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞出血性中风：脑出血（包括高血压、动脉瘤或动静脉血管畸形）、蛛网膜下腔出血,脑卒中的诊断,病史临床神经功能检查实验室检查 血液生化常规 血流动力学及凝血功能检查 心电图及心动超声 头部CT或MRI 脑血流超声波 核医脑血流检查PET
3、、SPECT 脑血管造影,大、中、小脑梗塞,脑出血（急性期、亚急性期CT）,腔隙性脑梗塞,蛛网膜下腔出血,图片,MRI平扫示右侧枕部及纵裂池后部可见长条形异常信号影，T2WI（A）及T1WI（B）均为高信号（），边界清楚,治疗,卒中治疗小组：,中风后主要功能障碍,运动功能障碍感觉功能障碍认知功能障碍言语功能障碍心理障碍其他障碍（因个体差异而出现）吞咽障碍、肩关节半脱位、肩手综合征、废用综合症、误用综合症,运动功能障碍,运动功能障碍是脑血管意外后最突出的问题，在各种运动障碍中最典型的是偏瘫，其特点是随着脑功能的改变和病情发展，偏瘫部位出现肌张力和运动模式的不断改变，表现为曲线性转化，肌张力由弛缓
4、逐渐增强而后很快进入痉挛，随后再逐渐减弱向正常肌张力状态恢复。,联合反应共同运动痉挛,分离运动精细运动速度运动,Brunnstrom偏瘫恢复6阶段,逐渐显著,逐渐恢复,发病机理,脊髓水平、脑干水平反射失去高位中枢的抑制而表现出来。,典型的痉挛模式,头部颈向患侧屈曲并旋转，面朝向健侧 患侧上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋；肘关节屈曲伴前臂旋后或旋前;腕关节屈曲并向尺侧偏斜；拇指对掌、内收、屈曲；其余四指手指屈曲内收患侧下肢骨盆旋后上提；髋关节后伸、内收、内旋；膝关节伸展；踝跖屈、足内翻躯干向患侧侧屈并后旋,共同运动,脑组织损伤后出现的一种肢体异常活动，表现为患侧肢体某一关节进行主动运动
5、时，会引发相邻的关节甚至同一肢体的所有关节出现不可控制的运动，并形成特有的活动模式。,联合反应,偏瘫患者在进行健侧肢体的肌肉抗阻力收缩运动时，其兴奋可以波及患侧而引起瘫痪肢体肌肉的收缩。,正常成人是否也联合反应有待进一步明确,中风后功能康复机理,中枢神经系统可塑性：神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。调动机体内部潜能，促进神经功能再现。调动患者信心。,康复时机的选择,只要病人神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。,中风后功能康复的目标,中国脑卒中康复治疗指南明确提出，康复不是针对某种疾病，而是针对疾病所造成的功能
6、障碍，以改善功能、提高能力为目标。,运动功能康复原则,抑制异常、原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。,基础药物治疗,中药辨证施治,根据我院针灸科（康复科）经验分为以下七种1、痰瘀阻络治法：祛湿化痰、活血通络方剂：温胆汤合桃红四物汤2、痰热内阻治法：清热燥湿、理气化痰方剂：黄连温胆汤,3、风痰阻窍 治法：补脾燥湿、化痰熄风 方剂：半夏白术天麻汤4、肝风内动 治法：平肝熄风、补益肝肾 方剂：天麻钩藤饮5、肝肾亏虚 治法：滋阴补肾 方剂：六味地黄丸,6、气血亏虚 治法：补益气血 方剂：八珍汤7、气虚血瘀 治法：益气活血通络 方剂：补阳还五汤,中药制剂,1、芪归
7、通络口服液、脑康颗粒、健脑宁神颗粒2、中风复元口服液（1）痰瘀实证+口服中风回春丸、华佗再造丸、大活络丸静滴银杏达莫针、丹红针、血塞通针、参芎葡萄糖针、灯盏花制剂、舒血宁针、疏血通针、香丹针、葛根素针、丹参多酚针,（2）风痰为主者+口服脑栓通胶囊 静滴天麻素针（3）热象明显者+口服安宫牛黄丸、安脑丸 静滴清开灵针、醒脑静针、苦碟子注射液、痰热清针、（4）兼见虚证+口服养血清脑颗粒、脑络通胶囊、脑心通胶 囊、复方血塞通胶囊、灯盏生脉胶囊 静滴中成药：黄芪针、参麦注射液、参附注射液、生脉针,西药,原则：改善脑循环及代谢、营养脑神经。常用药物：四己糖神经节苷酯针、脑蛋白水解物针、小牛血去蛋白提取物针
8、、吡拉西坦、奥拉西坦、胞二磷胆碱、丁咯地尔、马来酸桂哌齐特等等。,中医特色疗法,分期针刺法,Brunnstr om I期(软瘫期):上肢取患侧鱼际、内关、曲泽、尺泽、手五里、郄门。下肢取患侧环跳、伏兔、风市、足三里、委中、承山、昆仑Brunnstrom 期期(痉挛期):上肢取患侧肩髃透臂臑、臑会透天井、四渎透外关、阳溪透偏历。下肢取患侧髀、关透伏兔、阳陵泉透悬钟、曲泉透阴包、丘墟透足临泣、太冲透解溪。Brunnstrom 期期(分离运动期):上肢取患侧肩髃、肩髎、臑会、外关、尺泽、天井、阳溪、神门、后溪、八邪。下肢取患侧环跳、髀关、伏兔、阳陵泉、犊鼻、血海、梁丘、悬钟、曲泉、丘墟、太冲、解溪。
9、,头皮针疗法,国际头皮针：双侧顶颞前斜线焦氏头皮针,腹针疗法,薄氏腹针,主方：中脘、下脘、气海、关元，双商曲、双气穴，下脘上5分，双滑肉门。配方：患侧上风湿点、外陵、下风湿点。伴手功能障碍配患侧上风湿外点，踝关节不利配患侧下风湿下点，有足内翻时用下风湿内点。针刺深度：中脘、下脘、气海、关元穴、下脘上选用中刺或深刺。商曲、气穴、滑肉门、外陵、上风湿点、下风湿下点用中刺或不同程度浅刺。上风湿外点、下风湿下点、下风湿内点用不同程度泼刺。下脘上与商曲中点处加针及关元、双气穴下加针用中刺。中脘上、下各1分处选用不同程度浅刺。,推拿,包括拿法、推法、拨法、抖法、按法、揉法等。,灸法,行气活血、消瘀散肿,拔
10、罐疗法,刺络拔罐+火针+中药封包,运动功能康复评定,（1）Brunnstrom运动功能恢复评定法（2）Fugl-Meyer评测法（3）痉挛评定（肌张力评定）（4）平衡功能的评定（5）步态评定（6）肌力评定,常用量表,改良Ashworth评估标准,Berg平衡量表,Berg平衡量表评定方法及评分标准一、将每评定项目均分为0、1、2、3、4五个功能等级予以记分。二、4分：表示能够正常完成所检查的动作。0分：表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。三、最低分为0分，最高分为56分。,功能性步行量表(functional ambulation category scale,FAC)评定,0级:患者不
11、能行走或在2人帮助下行走;1级:患者需在1人连续扶持下减重并维持平衡;2级:患者在1人持续或间断扶持下行走;3级:患者无需他人直接的身体扶持，而在监督下行走;4级:患者能在平坦地而上独立行走，但在上下楼、上下坡或不平路而需要帮助;5级:患者能独立行走。,徒手肌力评定（MMT）,现代康复基本方法,运动疗法物理因子疗法康复工程,运动疗法,传统的运动疗法,神经生理学疗法（NPT）,运动再学习方案（MRP）,补偿、替代疗法,Bobath,Bruunstrom,PNF,Rood,急性期,为了预防出现废用症候群、提高早期日常生活动作（ADL）和回归社会，强烈建议在充分的风险管理的条件下，从急性期就开始进行
12、积极的康复。对全身状态不良不能从坐位开始训练的患者进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放和保持、体位变换。早期坐起、站立床站立。,床上良姿位的重要性,急性期的患者大部分时间在床上度过，不良姿势会加剧痉挛程度，甚至造成关节挛缩的严重后果。因此，急性期的床上的正确卧位关系到康复的成败。,正确患侧卧位,正确的健侧卧位,正确的仰卧位,正确的坐位,肢体被动训练或助动训练,床上训练,关节活动度被动或主动训练,90120度范围内的无痛性关节运动是偏瘫后预防肩损伤的关键。,转移训练,仰卧位的侧方移动床上翻身床上坐起,仰卧位的侧方移动,通过“搭桥动作”,床上翻身,Bobath握手,向健侧翻身,辅助下床上坐起,独立
13、坐起,上肢自我辅助训练,Bobath握手并上举肢体Bobath握手并上举肢体至头顶,活动肩胛骨,恢复期训练,1、上肢功能的训练2、平衡功能的训练3、步行能力训练4、ADL训练,运动功能康复遇到的难题,肌张力低下痉挛,肌张力低下导致的问题,手功能足下垂肩关节半脱位,争议,观点一：对弛缓性瘫痪进行康复干预、诱发肌张力出现有可能加重后期肌肉的痉挛程度。观点二：研究表明治疗前后躯干和下肢运动能力均与弛缓性瘫痪呈高度负相关，提示肌张力低下不利于功能恢复，所以早期介入的目的是提高低下的肌张力，使肌张力向提高随意运动的方向发展，促进关节肢体感觉的恢复，增加关节运动，减轻关节的挛缩，使之后进入痉挛期的肌张力在
14、可控制的范围内，从而防止重度痉挛、肌萎缩、肩痛、关节疼痛等难以控制的综合征。,中医疗法干预方法,病机：脑卒中软瘫期以气虚血瘀、痰瘀互结为主要病因病机,治则：补气活血、振痿通络法为基本治疗原则。,治疗方法,1、中药内服外贴2、针刺手法a.分期针刺法之软瘫期刺法b.强刺激针刺手法：太冲、外劳宫穴。c.采用健侧与患侧交替取穴,健侧用泻法,患侧用补法：曲池、合谷、阳陵泉、足三里、解溪。d.健侧与患侧同时取穴e.神经干刺激法：上肢取患侧扶突(交感神经干、臂丛神经干)、极泉(臂丛神经干)，下肢取患侧环跳(坐骨神经干)、委中(胫神经干)、陵后穴(经外奇穴、腓总神经干)及太冲。f.“苏醒”为则：涌泉。,现代康
15、复干预方法,一、神经肌肉促进技术诱发肌力主要应用兴奋类手法刺激肌肉：前锯肌，肩胛提肌，三角肌，三头肌，腕伸肌，指伸肌。可以应用联合反应、快速挤压，牵伸、拉弓反射，快速拍打，逆毛擦刷等。二、功能性电刺激（FES）1、刺激冈上肌，三角肌后部。肩关节锁定机制，维持肩关节稳定性。2、刺激上肢伸肌（或者屈肌）、下肢屈肌（或者伸肌）,痉挛的利与弊认识,轻度痉挛可延缓肌萎缩的进程，有利于进行站立、转移和行走训练，减少压疮、深静脉血栓等并发症的发生；严重痉挛可导致患者肢体主动与被动活动困难，妨碍站立及行走，影响甚至伴随严重的疼痛及护理难度的增加。由此脑卒中后出现的肢体肌肉痉挛，对患者既有弊又有利，级的痉挛是利
16、大于弊，应充分利用，同时应积极预防痉挛进一步加重；而级的痉挛则是弊大于利，可严重影响运动功能的恢复。,中医治疗方法,1、中药内贴外敷：柔筋汤、中药湿热敷 2、针刺a.分期针刺法（痉挛期）b.益肝止痉针法c.拮抗肌运动点电针刺激 3、火针4、刺络放血 5、穴位埋线,西医治疗,1、药物治疗：巴氯芬、松得乐、硝苯呋海 因2、运动疗法：Bobath疗法。3、物理疗法：湿热疗法、寒冷疗法、振动 疗法、电刺激、生物反馈疗法4、痉挛肌神经干阻滞法5、肉毒杆菌毒素局部注射法,后遗症期的康复,1、ADL强化训练2、肌力训练,中西医结合治疗例说,方法一,我科相关科研,综合康复理念,综合康复措施,心理治疗,言语治疗,物理治疗,作业治疗,中医特色疗法,康复工程,运动疗法,探讨,1、中医及西医治疗运动功能障碍方面存在的优点及不足之处。2、如何有机的将两者结合为患者服务。3、中风康复的其他开发领域。,
