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1、颈肩及上肢疼痛,疼痛诊疗学讲义,病因,急慢性劳损退行性改变外伤自身免疫性疾病代谢性疾病,血管病变肿瘤感染神经炎症牵涉痛,颈椎病（cervical spondylopathy),颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激、压迫邻近的脊髓、神经根、血管及交感神经，由此产生颈、肩和上肢的一系列表现，称为颈椎骨性关节病，简称颈椎病,颈型颈椎病,【症状】青壮年多见，颈部突然疼痛、酸胀及沉重不适，有时向枕部及肩背部放散。“落枕”。【体征】颈部肌肉僵硬、紧张、活动受限。患侧椎棘间、椎旁和胸锁乳突肌、斜方肌等有压痛。X线平片可见颈椎生理弯曲变直，轻中度颈椎退变征象。【鉴别诊断】颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎和枕神经
2、痛。【治疗】休息、药物、理疗、神经阻滞与局部注射相结合,神经根型颈椎病,【症状】多见，一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，手指麻木、活动不灵、精细动作困难，可有受累神经支配区的肌肉萎缩（标出颈肩上肢神经支配区）。【体征】一般表现、局部压痛并放射，受累神经支配区感觉减退、肌力下降，患者仰头、咳嗽疼痛加重、牵拉试验、压头试验。X线平片可见椎间孔狭窄、C57椎体多见。【鉴别诊断】臂丛神经受损、肩周炎、颈椎结核肿瘤、神经根炎鉴别。【治疗】休息、药物、理疗、神经阻滞与局部注射相结合,脊髓型颈椎病,【症状】自远端向近端发展的四肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙、束胸感等。中央型、周围型、四肢型等，后期可
3、出现大小便障碍。【体征】肢体远端出现不规则感觉障碍区、肌萎缩、肌张力增高等。腱发射早期亢进，后期减弱或消失。病理反射（Huffman sign、Babinski sign、踝阵挛、膑阵挛）。屈颈试验。X线平片示椎体前后缘骨质增生、MRI示椎管矢状径缩小。【鉴别诊断】肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎、蛛网膜炎和肿瘤等鉴别。【治疗】手术治疗,椎动脉型颈椎病,【症状】与头颈部活动相关的发作性基动脉供血不足的表现。颈源性偏头痛、发作性猝倒。【体征】其它各型颈椎病体征、椎动脉压痛、引颈试验、旋颈试验（椎动脉扭曲试验）。X线平片提示钩椎关节增生、椎间孔狭小。MRI血管成像显示病变部位。【鉴别诊
4、断】枕大神经痛、美尼埃氏病等。【治疗】休息、理疗、神经阻滞、手术等,交感型颈椎病,【症状】颈部深在弥散的钝痛、眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。症状累及颈交感所分布的上象限区。颈型心绞痛。【症状】颈、肩部肌肉、肌腱广泛的压痛、肌紧张，压痛不沿神经根走行传导。患区的皮肤有界限模糊的痛过敏带。热像图示患区皮肤温度降低。【鉴别诊断】自主神经功能紊乱、肩手综合征和冠心病等相鉴别。【症状】药物、神经阻滞和手术。,其它类型颈椎病,混合型颈椎病食管压迫型颈椎病,前斜角肌综合征(scalenus syndrome),由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧的臂丛神经及锁骨下动脉而产生了该
5、侧肩、上肢的血管、神经功能障碍，称为前斜角肌综合征。问题：该病如命名为“臂丛压迫综合征”是否更确切？问题：臂丛径行中可以压迫臂丛的部位有哪些？,前斜角肌综合征,【症状】患侧肩、上臂内侧、前臂和手尺侧放射性麻木、疼痛、刺痒等异感，患肢可有发凉、苍白、无力等缺血症状，病程长可有肌萎缩。【体征】深吸气、患肢外展或上举均会加重疼痛，Adison试验，患侧锁骨上窝饱满，前斜角肌紧张、压痛，患肢部位皮温降低，桡动脉搏动较健侧减弱，X线平片示颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨变异和颈椎退行性变。【鉴别诊断】神经根型颈椎病、雷诺氏病、肩周炎和肿瘤等。【症状】休息、药物（止痛、维生素和烟酸等扩血管药）、局部阻滞和
6、神经阻滞等。,肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis),由于老年退行性变、外伤、劳损、老年颈椎退行性变、高血压、动脉硬化、自主神经功能失调、肩关节营养障碍等多因素引起的以肩关节的疼痛与功能障碍为主的一组临床症状。,肩关节周围炎,【症状】逐渐发生并加重的、持续性的肩周疼痛，表现为活动后加重、夜间加重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向颈、背上肢放散，但不过肘关节。功能障碍。梳头、脱衣或系腰带困难。【体征】肩关节周围压痛点喙突、结节间沟、肩峰下、三角肌止点及冈下肌群等。病史长者可出现废用性三角肌萎缩。肌肉抗阻力试验。X线平片可能出现肌腱钙化、骨质疏松、或肱骨头骨质增生，
7、多为正常。同时摄颈椎正侧位像可有颈椎退行性改变。【鉴别诊断】颈椎病、肩关节结核、肱骨上端恶性肿瘤、风湿性关节炎等。【治疗】药物治疗、物理治疗、局部阻滞治疗、神经阻滞治疗、中医中药等。,颈肩肌筋膜炎(myofascial syndrome of the neck),致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维组织使之产生损伤及无菌性炎症，由此而引起的颈、肩、背部肌疼痛及痉挛等一组表现称之为颈肩肌筋膜炎。长期可能出现僵硬、活动受限、头痛及自主神经功能紊乱等。致病因子：急性损伤未愈或慢性劳损；上感及其他炎症病变或过度劳累等内部因素,颈肩肌筋膜炎（myofascitis of the neck),【症状】颈、肩、背
8、部广泛持续性疼痛、酸胀、沉重感、麻木感，可向后头部及上臂放射。晨起加重、活动后减轻，遇热减轻，有时出现颈部弹响感。感染、疲劳、受凉等因素会加重病情。【体征】颈部肌紧张，棘突及棘突旁、斜方肌、菱形肌压痛，不沿神经放散。热像图显示低温带。【鉴别诊断】颈型颈椎病、肩周炎、项韧带炎等。【治疗】一般治疗、局部注射疗法、药物、物理疗法、针刀疗法、神经阻滞疗法、中医中药。,颈肩臂综合征(cervicobrachial syndrome),从颈、肩起至上肢范围内由各种原因引起的自发性疼痛、运动痛及压痛称为颈肩臂综合征。病因复杂，各种以疼痛为主要表现的疾病、疼痛伴有运动受限的疾病、疼痛伴有感觉障碍的疾病、反射性
9、自主神经功能紊乱性疾病。（疼痛、运动、感觉、病程较长）,颈肩臂综合征,【症状】一侧颈肩上肢麻木、疼痛、手部发凉、肿胀、出冷汗、肌萎缩等，头颈部及上肢活动可使疼痛加重。【体征】压痛、皮温度低、紫绀、皮肤粗糙、肿胀发亮等。牵拉试验、压头试验、引颈试验和悬颈试验等。X线平片示颈椎骨质增生、颈肋等。【诊断与鉴别诊断】颈椎管内肿瘤、炎症、脊髓空洞症、上肢牵涉痛等。【治疗】针对原发病治疗；药物治疗（中枢性肌松剂、神经安定药、B族维生素、复方丹参等）；中医中药、局部注射、神经阻滞。,肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis),因急慢性劳损造成肱骨外上髁处附着的前臂腕伸肌总腱
10、的慢性损伤性肌筋膜炎，并造成该部位的疼痛。前臂腕屈肌腱附着点劳损为肱骨内上髁炎，称为高尔夫球肘。尺骨鹰嘴处疼痛称为矿工肘，若有积液称为尺骨鹰嘴滑囊炎。,肱骨外上髁炎,【症状】肘关节外上方活动时疼痛，可向前臂或向前臂外侧放散，握物无力，在扫地、拧毛巾、拧螺丝时疼痛加重。【体征】压痛点、伸肌腱牵拉试验（millis征）、伸肌紧张试验(cozen征）。【诊断与鉴别诊断】骨化性肌炎【治疗】休息、制动、药物、局部阻滞等。,滑囊炎(bursal synovitis),【概述】急慢性损伤或化学性、类风湿性关节炎等因素引起滑囊的无菌性炎症，也称粘液囊肿。【症状】骨突部位或关节周围逐渐发生的囊性包块，大小不定，
11、伴有疼痛。【体征】触诊可有波动感、压痛、穿刺抽出液体清凉或血性粘液，伴有感染则疼痛剧烈、皮肤发红，抽出液为脓性。【治疗】休息、理疗、消炎止痛、穿刺抽液注入药物、手术切除。,腱鞘炎(tenosynovitis),【概述】肌腱在腱鞘内长时间摩擦，引起局部水肿、增生、肌腱变粗、管壁增厚、粘连等损伤性炎症改变，产生局部疼痛与功能障碍。【症状】屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，多见于拇指、中、示指。晨起或劳累后手指活动受限、疼痛、弹响指。桡骨茎突腱鞘炎。弹响指、结节、握拇试验等。【治疗】局部制动、理疗、局部阻滞等,腱鞘囊肿(thecal cyst),【概述】关节附近的腱鞘内的滑液增多后发生囊性疝出而形成囊肿。【症状
12、】女性多见，手腕背侧及足背多发，表面光滑，触之囊性感，有轻度压痛，与皮肤不粘连。穿刺可抽出胶冻样囊性液。【治疗】局部注射、手术治疗,胸腹背部疼痛,长海医院麻醉科 许华,疼痛诊疗学讲义,胸腹背部痛,胸、腹及背部疼痛是临床常见症状。引起胸、腹背部疼痛的原因很多，包括内脏疾病；胸、腹背组织的疾病；脊髓和脊柱的疾病。在诊治胸腹及背部痛的过程中，首先必须分清疼痛的来源，只有正确鉴别诊断，才能正确诊治，这一点在胸腹背痛的诊治中尤为重要，否则会延误诊治，给患者同时也给自己带来灾难性的后果。,肋间神经痛(intercostal neuralgia),沿胸廓某一肋间神经走行的发作性刺痛或烧灼性痛称为肋间神经痛。
13、多为继发性肋间神经痛。病因包括炎症、创伤、肿瘤和代谢性疾病等。,肋间神经痛,【症状】沿肋间神经走行的表浅性刀割样疼痛，疼痛为持续性，咳嗽、打喷嚏或深吸气时加剧，常有束带感。【体征】病变肋间神经支配区皮肤过敏、有触痛、压痛或感觉减退。【诊断与鉴别诊断】心绞痛、胸膜炎、带状疱疹发疹前期痛等。【治疗】病因治疗、肋间神经阻滞、物理疗法和药物治疗,肋骨软骨炎（costal chondritis),【概述】病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内韧带损伤和局部炎症引起肋软骨疼痛。【症状】病变多在24肋软骨，多为胀痛或刺痛，疼痛部位表浅，定位准确，持续性、时轻时重，咳嗽活动时加重，局部呈梭形肿胀，压痛明显，
14、病人可有低热。【鉴别诊断】心绞痛、胸膜炎、肋骨结核和胸部肿瘤等相鉴别。【治疗】局部阻滞、神经阻滞、物理治疗和药物。,其它胸壁源性疼痛,侧胸壁疼痛：肌肉拉伤、肋骨骨折、气胸和肺梗塞，深吸气加重提示肋骨骨折和肌肉拉伤。局限的胸壁痛：肋骨骨膜炎。胸背部：脊柱畸形、关节突综合征等脊柱病变胸部手术后疼痛,急性腹痛的治疗原则,治疗原发病是关键对症止痛治疗前提是明确诊断解痉挛治疗阿托品、东莨菪碱镇痛药神经阻滞治疗,腰背部肌筋膜综合征（myofascial syndrome of the back),以背部肌肉筋膜的疼痛为主要表现的一种慢性全身性疼痛性疾病，也称肌纤维织炎、肌筋膜炎、肌硬结节病。病因包括损伤、
15、肌痉挛、风寒湿和其他等。,腰背部肌筋膜综合征,【症状】疼痛、酸胀不适、劳累后症状加重，与气候变化有关（晴雨表），严重时可出现活动障碍。【体征】患者出现姿势不良、皮肤或皮下扪及痛性结节或条索感、所有患者均有压痛点（trigger point)、背伸抗阻试验。【诊断与鉴别诊断】腰肌劳损、小关节紊乱综合征等。【治疗】休息、按摩理疗、消炎镇痛药、抗风湿药、局部阻滞、小刀针疗法和手术治疗。,病例讨论,病例一 患者女性，23岁，近半年来感左上肢时有麻木、无力来门诊就诊。问题 如何进一步询问病史？徒手可以做哪些特殊检查？影像学检查可以说明什么问题？还可以做那些特殊检查？如何治疗？及如何评价疗效？,病例讨论,病例二 患者男性，61岁，感上腹部疼痛、腹胀一年多，曾有发热病史，CT检查示“肝囊肿”“肝硬化”，腹部超声“硬化性胆管炎”，经保肝、抗炎、抗酸和解痉治疗，时有缓解，疼痛时夜不能睡。问题：你还想如何进一步询问病史？如何处理该患者？,
