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1、1,吞咽障碍的评定和治疗(dysphagia),2,主要讲述内容-评定,吞咽相关的解剖吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段吞咽障碍的定义吞咽障碍的病因神经性吞咽障碍的发生率吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的方法,3,主要讲述内容治疗,吞咽训练的意义、介入时间基础训练（间接训练）摄食训练（直接训练）吞咽训练相关技巧物理因子、针灸治疗综合治疗策略,4,吞咽相关的解剖,5,谷,6,7,吞咽的生理神经支配,正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和、X、脑神经及颈丛共同参与完成。,8,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段，包括：对食物的认识、进食、咀嚼及食块形成、食物入咽（口腔相）、食块通过咽部（咽相）
2、、食块通过食道（食道相）。,吞咽动作3个时相,9,吞咽生理摄食-吞咽阶段,1.对食物的认识 是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,10,3.咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌
3、体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,11,4.食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,12,5.食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5S。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽
4、反射动作失调，气管闭锁不全所致。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,13,6、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食块沿食道下行入胃。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,14,吞咽障碍的定义,吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。,15,吞咽障碍的病因,各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍,16,神经性吞咽障碍的发生
5、率,17,CNKI中国知网查询文章数,18,吞咽障碍的评定意义,(1)筛查是否存在吞咽障碍；(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)确定有无误咽的危险；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍治疗提供依据。,19,评定方法：摄食吞咽过程评价,先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。,20,评定方法：摄食吞咽过程评价,口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方
6、式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,21,A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。,评定方法：吞咽功能评价,22,评定方法：吞咽功能评价,对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测
7、试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,23,评定方法：吞咽功能评价,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪;35秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,24,B.“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮
8、水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,评定方法：吞咽功能评价,25,评定方法：其它相关评价,基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。,26,器械性
9、检查,录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查体表肌电,27,录像吞咽造影,指用X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。将钡剂调成流质或半流质，在坐位及3060度半坐位对患者进行吞咽检查。可显示咽部的快速活动(12cm/s25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。,28,正常咽部吞咽过程示意.侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况.咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向
10、后上(上直箭)，与Pasivant靠垫(后横箭)紧靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前横箭)的位置.B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头)倾斜，喉向上升.C.钡剂在咽肌蠕动(箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段.D.钡剂通过环咽段进入食管(仿自Donner),29,咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段(两个箭头之间为其长度）,食管多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛,30,录像吞咽造影实例,31,内窥镜检测实例,32,吞咽压检测,33,图2.5 同步钡透及测压检查,34,吞咽障碍的治疗,35,常见的吞咽障碍,脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。球麻痹：延
11、髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。,36,吞咽训练的意义,可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。,37,吞咽训练介入时间,吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳
12、定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。,38,基础训练（间接训练）,基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。,39,基础训练（间接训练）,舌部运动先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早
13、、中、晚饭前进行，每次5min。,40,基础训练（间接训练）,咬肌运动肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习3次。最大限度地做咬合动作,反复训练510次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。,41,基础训练（间接训练）,颊部、轮匝肌运动嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2次，每次反复作510次。也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。,42,基础训练（间接训练）,喉抬高训练病人把手指
14、置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。,43,基础训练（间接训练）,当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。,44,基础训练（间接训练）,咽部冷刺激与空吞咽用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，促进吞咽力度。,45,基础训练（间接训练）,皮肤摩擦促进吞咽用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮
15、肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽运动的患者。,46,基础训练（间接训练）,发音训练病人张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。,47,基础训练（间接训练）,屏气发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，然后突然松手，呼气发声。屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以
16、训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。,48,摄食训练（直接训练）,首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪1530min。选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。,49,进食时的最佳体位,适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧
17、30，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。,50,进食时的最佳体位,51,进食时的最佳体位,52,食物选择,根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。,53,食物选择,食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质
18、饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。,54,摄食一口量,即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始（半勺），然后酌情增加至1勺大小为宜。,55,清除残留物的吞咽方式,空吞咽与交互吞咽。当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。,56,清
19、除残留物的吞咽方式,侧方吞咽。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。点头样吞咽。会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。,57,清除残留物的吞咽方式,58,其他技巧的应用,憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。,59,其他技巧的应用,有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始
20、，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。,60,其他技巧的应用,面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助于进行咽下运动。流涎对策：冷按摩颈部唾液腺，一日3次，一次约10分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤稍发红。,61,其他技巧的应用,每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者
21、进食过程中，可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液体误入气管）。如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采用少食多餐的方法来解决。如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。,62,配合物理治疗的治疗方法,低中频电疗：维持或增强吞咽相关肌肉的肌力。肌电图生物反馈：在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。改善喉部上抬力，咬肌和口轮匝肌肌力。超短波、离子导入等。,63,针灸治疗,针刺风府、人迎、百劳、廉泉。刺法：风府穴向喉结方向进针1.01.2寸，使针感胀到咽喉部；人迎直刺1.5寸，使有窒息样针感；百劳直刺1.2寸，使
22、局部酸胀；廉泉用3寸长针向咽喉部直刺；软腭抬举无力者点刺软腭35次。针刺局部穴对球麻痹所致的口唇、舌、软腭和咽喉的真性麻痹或是假性球麻痹导致的痉挛性麻痹，具有兴奋或抑制的双向调整作用，从而改善吞咽功能障碍。,64,针灸治疗,具体到本穴位来讲，风府穴深部靠近延髓；百劳穴下是脊神经和交感神经节；廉泉穴下布有舌下神经及舌咽神经的分支；人迎穴下有颈总动脉、迷走神经和舌下神经降支分布，深部走行交感神经干，针刺四穴可起到调节植物神经功能和激发与吞咽有关反射的再建立的作用。本方中四穴均位于颈项部，直接或间接联系于脑及咽喉，刺之可充脑益髓、通经活络、开窍启闭，而吞咽障碍自除。,65,提倡综合训练,肌力训练、排
23、痰法的指导、上肢的功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等。,66,摄食吞咽障碍小组分工,医生改善原发疾病、并发症安全管理营养管理向患者及家属说明护士摄食状态的管理摄食前后的口腔卫生指导家属，完善环境,67,摄食吞咽障碍小组分工,语言治疗师摄食吞咽障碍的间接、直接训练改善构音障碍指导家属运动疗法师呼吸训练坐姿的改善改善颈部、躯干、四肢控制能力减少痉挛,68,摄食吞咽障碍小组分工,作业治疗师改上上肢失调、麻痹、精细动作障碍制作弥补上肢机能低下的自助工具、器具治疗注意力障碍、半侧空间忽略营养师管理营养平衡探究合适的形态、味道对患者家属进行食物制作法、加工法的指导,69,成功的吞咽治疗,康复小组紧密合作，积极、细致、耐心地进行患者摄食吞咽障碍的评价和综合治疗，是改善患者摄食吞咽能力的保证！,70,谢谢！,
