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1、社区康复,康复功能评定,运动功能评定,ADL与社会功能评定,言语认知与吞咽功能评定,行肺功能评定,康复心理测试,社区康复常用的功能评定,一、运动功能评定,一 肌力评定二 肌张力评定三 关节活动度评定四 平衡与协调功能评定五 步态分析,能力目标*掌握临床常用的关节或肌群的徒手肌力检查方法*掌握肌张力降低和痉挛的检查方法*掌握关节活动度的测量方法！熟悉Berg平衡量表的使用！了解非平衡性协调功能评定和平衡性 协调功能评定的常用方法！熟悉常见的异常步态，并了解评定方法,知识目标*掌握徒手肌力评定的分级标准*掌握肌张力的概念和分类*掌握平衡功能的定义和分类*掌握协调运动障碍的分类和特征*掌握不行周期的
2、概念及其划分 熟悉异常肌张力的分类和各自的表现熟悉关节活动度测量结果分析,肌力评定,定义：是被评定者在主动运动时肌肉或集群的收缩力量，借以评定肌肉功能状态及障碍程度的一种评定方法，是制定康复治疗方案、评定康复疗效和预后的依据。（一）适应症：范围广泛，既可用于肌肉、骨骼、神经系统损伤的患者，也可以用于正常人的肌力评定。具体如下：失用性肌肉功能障碍 肌源性肌肉功能障碍 神经源性肌肉功能障碍 其他的肌肉功能障碍 正常人群的肌肉功能评定,（二）禁忌症：关节不稳、骨折未愈和又未做固定、急性渗出性骨膜炎、局部严重疼痛、关节活动范围严重受限、急性扭伤、骨关节肿瘤、严重的心脏病或高血压等。（三）肌力评定方法分
3、类：徒手肌力评定MMT、器械肌力评定（1）徒手肌力评定MMT：是一种不借助任何器材，仅靠检查者徒手对患者进行肌力测定的方法。MMT是根据收检肌肉或肌群的解剖及功能，让患者处于不同的收检位置，嘱其在减重、抗重力或抗阻力的状态下做一定的动作，并使动作达到最大的活动范围，根据肌肉活动能力及抗重力或抗阻力的情况，按按肌力分级标准来评定级别的一种肌力检查法。1）徒手评定的程序P232）徒手评定的分级有两种，目前多应用Lovett法，及六级评分法，将测定肌肉的力量分为0、1、2、3、4、5级。还有一种肌力分级是肌肉标准分级较强或较弱时候应用的亚级分为十三级。具体如下：,Lovett肌力分级标准,器械评定,
4、定义：在肌力较强（3级）时，为了取得较精准的定量数据，可用专门的器械进行测试。目前常用的器械检查设备有握力计、捏力计、背拉力计、四肢肌群肌力综合测力器、等速肌力测试仪等。,二、肌张力评定,定义：是指肌肉在静息状态下的一种不随意的、持续的、细小的收缩，是被动活动肢体或按压肌肉是所感觉到的阻力。静止性肌张力正常肌张力分类 姿势性肌张力（根据身体所处的状态不同）运动性肌张力 痉挛：肌张力增高 齿轮样）强直异常肌张力 肌张力降低：也称肌张力迟缓，是指肌肉张力低于正常休 系状态下的张力 肌张力障碍：是一种以肌肉张力持续的和扭曲的不自主运 动为特征的运动功能性障碍。,是一种曲牵张反射高兴奋性导致的。患者快
5、速进行关节被动活动是检查能明显地感觉到来自肌肉的阻抗。,即僵硬，它是主动肌和拮抗肌张力同时增加的状态。关节做任何方向的被动活动，始末运动的阻力感都是相同的。,肌张力评定方法分类根据肌张力不同程度的特征，神经科分级将其分为五级：0级，肌张力降低1级，肌张力正常2级，肌张力稍高，肢体活动未受限3级，肌张力高，活动受限4级，肌肉僵硬，被动活动困难或不能临床常见的肌张力异常主要表现为低张力和痉挛。1）肌张力降低的评定（1）轻度 表现为肌张力下降，肌力下降，悬空释放肢体时只能短暂地低抗重力，但任有一些功能活动。（2）中到重度 表现为肌张力显著降低或消失，徒手肌力评定为0级或1级，悬空释放肢体时肢体立即落
6、下，无任何有功能的活动。,2）痉挛的评定（手法检查、仪器评定法）（1）手法检查 是根据关节被动运动时所感受的阻力来分级评定的，是最常见的检查方法。常用的手法检查评估方法有神经科分级和Ashworth分级。改良的Ashworth分级评定标准如下图。（2）仪器评定法 可以比较客观地定量评定，它包括摆动试验、屈曲维持实验、电生理评定、等速被动测试等方法。,三 关节活动度评定,概念：关节活动度又称关节活动范围MOR，是指关节运动时所通过的最大弧度，即一个关节起始端至终末端的正常运动范围。常用度表示。关节活动度是衡量一个关节运动量的尺度。主动活动度AROM：是指被测试者主动、随 意运动达到的关节活动范围
7、 一）关节活动度分类 被动关节活动度PROM:是肢体被动活动达 到的关节活动范围。正常情况下，被动活动度略大于主动活动度。,二）关节活动度评定方法1）测量关节活动度的主要工具：关节角度尺（也叫通用量角器）、电子测角器、尺子等。2）测量方法1.患者置于舒适体位 2.露出将要测试的关节3.确定测量关节的骨性标志 4.稳定测量关节的近测段5.被动活动该关节了解可能的活动范围和有无抗感6.使关节处于起始位 7.测量器的轴心对准关节轴，固定臂与构成关节的近端骨轴线平行，活动臂与构成关节的远端骨轴线平行，避免采用使角度针偏离角度计的运行方向。8.记录关节起始位的角度后移走量角器 9.再可能的关节活动范围之
8、内，治疗师应小心、轻柔地移动关节，以确定完全的被动活动范围，千万不可用暴力 10.重新摆放量角器并记录始末角度11.移走量角器让被测试者的肢体处于休息位,3）记录结果 注意以下几点：1.记录双侧的主动和被动关节活动度 2.记录关节运动始末角度2.记录关节过伸情况 4.记录特殊情况4）结果分析活动范围异常表关节现为减小或增大，临床上以关节活动度减小多见。1.主动关节活动度、被动关节活动度均减小2.主动关节活动度减小、被动关节活动度正常3.关节活动度都增大（以下人体正常关节活动度）,四 平衡和协调功能评定,概念：平衡功能是指当人体重心线偏离稳定的支持面时，能立即通过主动或反射性的活动，使重心垂线返
9、回到稳定支撑面内的能力。协调功能是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。平衡和协调功能关系密切。（一）平衡功能的评定1）平衡功能的分类 静态平衡、动态平衡（自动态平衡 他动态平衡）2）平衡功能的常用评定方法常用的评定方法包括主观评定和客观评定两大类，主观评定以观察法和量表法为主，客观评定主要是指平衡测试仪评定。1观察法 是通过被测试者的平衡反应情况，对其平衡功能做出判断方法。平衡反应状况可以通过活动的支持面和随意运动或破坏被测试者的体位而获得。静态平衡：被测试者睁眼、闭眼时保持坐位或立位，双脚并行站立，双脚足跟碰足尖站立
10、，单脚支撑站立等多种姿势。动态平衡：坐位、站立时推动患者，足跟碰足尖走直线及走标志物，侧方走、倒退走和走圆圈等。,2.量表法 Berg平衡量表评定标准（1）从坐位站起 4分 不用手扶能够独立地站起并保持稳定 3分 用手扶着能够独立地站起 2分 几次尝试后自己用手扶着站起 1分 需要他人小量的帮助才能够站起或保持稳定 0分 需要他人中等或大量的帮助才能够站起或保 持稳定（2）无支持站立 4分 能够安全地站立两分钟 3分 在监视下能够站立两分钟 2分 在无支持的条件下能够站立30秒 1分 需要若干次尝试才能无支持地站立30秒 0分 无帮助时不能站立30秒,（3）无靠背坐位，4分 能够安全地保持坐位
11、两分钟 但双脚着地或放 3分 在监视下能够保持坐位两分钟 在一个凳子上 2分 能坐30秒 1分 能坐10秒 0分 没有靠背支持不能坐10秒（4）从站立位坐 4分 最小量用手帮助安全地坐下 下 3分 借助于双手能够控制身体的下降 2分 用小腿后部顶住椅子来制身体的下降 1分 独立地坐，但不能控制身体的下降 0分 需要他人帮助坐下（5）转移 4分 稍用手扶就能够安全地转移 3分 绝对需要用手扶着才能够安全地转移 2分 需要口头提示或监视才能够转移 1分 需要一个人的帮助 0分 为了安全，需要两个人的帮助或监视,（6）无支持闭目 4分 能够安全地站立10秒 站立 3分 监视下能够安全地站立10秒 2
12、分 能站3秒 1分 闭眼不能达3秒钟，但站立稳定 0分 为了不摔倒而需要两个人帮助（7）双脚并拢无 4分 能够独立地将双脚并拢并安全地站立1分钟 支持站立 3分 能够独立地将双脚并拢并并在监视下站立 1分钟 2分 能够独立地将双脚并拢，但不能保持30秒 1分 需要别人帮助将双脚并拢，但能够双脚并拢站15秒 0分 需要别人帮助将双脚并拢，双脚并拢站立不能保持15秒（8）站立位时上 上肢向前伸展达水平位，检查者将一把尺子放在肢尖末端，手指不要触及尺子。测量的距离是被检查者身体从垂直位到最大前倾位时手指向前移动的距离。如有可能，要求,肢向前伸展并向 被检查者伸出双臂以避免躯干的旋转 前移动4分 能够
13、向前伸出25厘米 3分 能够安全地向前伸出12厘米 2分 能够安全地向前伸出5厘米 1分 上肢能够向前伸出，但需要监视 0分 在向前伸展时失去平衡或需要外部支持（9）站立位时从 4分 能够轻易地且安全地将鞋捡起 地面捡起物品 3分 能够将鞋捡起，但需要监视 2分 伸手向下达25厘米，且独立地保持平衡，但不能将鞋捡起 1分 试着做伸手向下捡鞋的动作时需要监视，但仍不能将鞋捡起 0分 不能试着做伸手向下捡鞋的动作，或需要帮助免于失去平衡或 摔倒（10）站立位转 4分 从左右侧向后看，体重转移良好 身向后看 3分 仅从一侧向后看，另一侧体重转移较差 2分 仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持 1分 转
14、身时需要监视 0分 需要帮助以防身体失去平衡或摔倒（11）转身360度 4分 在或=4秒的时间内安全地转身360度 3分 在或=4秒的时间内仅能从一个方向安全地转身360度 2分 能够安全地转身360度但动作缓慢 1分 需要密切监视或口头提示 0分 转身时需要帮助,（12）无支持站 4分 能够安全且独立地站立，在20秒时间内完成8次 立时将一只脚放 3分 能够独立地站，完成8次时间20秒 在台阶或凳子上 2分 无需辅助具在监视下能够完成4次 1分 需要少量帮助能够完成2次 0分 需要帮助以防止摔倒或完全不能做（13）一脚在前 4分 能够独立地将双脚一前一后地排列（无间距）并保持30秒 无支持站
15、立 3分 能够独立地将一只脚放在另一只脚的前方（有间距）并保持30秒 2分 能够独立地迈一小步并保持30秒 1分 向前迈步需要帮助，但能够保持15秒 0分 迈步或站立时失去平衡（14）单腿站立 4分 能够独立抬腿并保持时间10秒 3分 能够独立抬腿并保持时间510秒 2分 能够独立抬腿并保持时间3秒 1分 试图抬腿，但不能保持3秒，但可以维持独立站立 0分 不能抬腿或需要帮助以防摔倒,3.仪器评定仪器评定可不仅可以定量平衡功能，还可以明确平衡功能损伤的类型，对于康复有重要意义。测试的项目主要包括静态平衡和动态平衡测试两个方面。（二）协调功能评定 1.协调功能障碍的表现 小脑共济失调、基底节共济
16、失调、脊髓后索共济失调。2协调功能的常用评定方法1）非平衡协调性功能评定 非平衡协调功能评定是评定身体不在直立位时进行的静态或动态的运动的成分的评定，包括对粗大肢体运动和精细运动的检查。常用的非平衡协调功能评定试验有如下几种：指鼻试验，患者手指指检查的手指，指指试验，交替指鼻和指指，对指，团抓，前臂旋前和旋后，反弹试验，手排腿，用足拍打，指和过指，足跟至膝、足跟至足趾交替，跟膝胫试验，画圆圈等方法。,2）平衡协调功能评定(1)在一个正常,舒适的姿势下站立.(2)两足并拢站(窄的支撑面)(3)一足在另一足前面站力(即一足的拇趾触另一足的足跟)(4)单足站立(5)上臂的位置在以上各种姿势下变换(如
17、:上臂于体侧;举过头;置于腰部等).(6)突然地打破平衡(在保护病人的情况下)(7)站立位,躯干在前屈和还原到零位之间变换(8)站立位,躯干两侧侧屈(9)行走,将一侧足跟直接置于对侧足趾前(10)沿地板上所画的直线行走或行走时将足置于地板上的标记(11)侧向走和退步走(12)原地踏步(13)变换步行活动的速度(增加速度将夸大协调缺陷)(14)步行时突然停下和突然起步(15)沿圆圈和变换方向步行(16)用足趾和足跟步行(17)正常站立姿势,先观察睁眼下平衡,然后闭眼.闭眼下平衡丧失,表明本体感觉缺乏,也就是昂白氏(Romberg)阳性.,五 步态分析,一、概念：步行周期：是指一侧下肢完成从足跟着
18、地到该侧足跟再次着地时所经过的时间，根据下肢在步行时的位置分为站立相和迈步相。站立相迈步相=64 二、步行周期分期 分期：站立相分解为五个分期，迈步相分解为三个分期 首次着地 承重反应期 站立中期 站立末期 迈步前期 迈步初期 迈步中期 迈步末期 三、时空参数（一）步频与步速 1步频cadence（步数/min）单位时间内行走的步数。正常人平均自然步频约为95125步/min。2步行速度velocity（m/s）单位时间内行走的距离。正常人平均自然步速约为1.5m/s。（二）步长与跨步长,1步长 step length（cm）行走时左右足跟或足见先后着地时两点间的纵向距离。正常人约为75cm。
19、偏瘫患者：健侧步长缩短，患侧步长延长。2跨步长 stride length 指同一侧足跟前后连续两次着地点间的纵向直线距离，相当于左右两个步长相加，约为150cm。（三）步宽与足偏角 1步宽 stride width 指左右两足间的横向距离，通常以足跟中点为测量点。2足偏角 指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角。中枢神经损伤的病理步态：1偏瘫步态：原因患足下垂内翻，下肢外旋或内旋，膝不能屈曲 表现摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前，故又称回旋步或划圈步；上肢常出现屈曲内收，停止摆动 2截瘫步态：又称交叉步或剪刀步 原因小腿三头肌和胫前肌瘫痪，下肢内收肌痉挛,表现迈步相会出现明显的足下垂
20、，患者只有增加曲髋跨步来克服足廓清的障碍，形成跨槛步态。足落地时因缺乏踝关节控制故稳定性降低，患者通常采用膝过伸的姿态以增加膝关节和踝关节的稳定性。3脑瘫步态:原因小腿肌肉痉挛导致足下垂和足外翻或足内翻，髋关节内收肌痉挛导致迈步相膝关节屈曲、足偏向内侧等 表现行走时双膝内侧常互相摩擦碰撞，足尖着地，步态不稳，呈剪刀步或交叉步，交叉严重可使步行困难。4小脑共济失调步态：蹒跚步态 原因小脑功能障碍 表现患者行走时不能走直线，而呈曲线或呈“Z”形前进，且步宽加大，步幅长短不一，双上肢外展以保持身体平衡。因其步行摇晃不稳，状如醉汉，又称醉汉步态，酩酊步态。5帕金森步态：原因小脑共济失调，步行摇晃不稳，
21、不能走直线，状如醉汉，又称酩酊步 表现慌张步态；帕金森病或基底节病变时，步态短而快，并出现阵发性加速，不能随意停止或转向，上肢摆动缩小或停止，称慌张步态或前冲步态,二、常见病理步态的特点1、足内翻-多见于上运动神经元病变患者，常合并足下垂和足趾卷屈。足底触地部位主要为足前外侧缘，承重部位主要为第五跖骨基底部，有明显疼痛。踝关节不稳定而影响全身平衡。站立相踝关节背屈障碍，导致站立相末期膝关节过伸，可有髋关节代偿性屈曲。2、足外翻-多见于骨骼尚未成熟的儿童或年轻患者，表现为表现时足向外侧倾斜，站立相足内侧触地，导致足舟骨胼胝生成和第一跖骨疼痛。步行时身体重心主要在踝关节前内侧，踝关节背屈受限，站立
22、相膝关节 三、常见病理步态的原因及表现 一、疼痛 特征：患侧下肢站立相时间缩短，跨步长缩短，步速下降。二、肌无力（一）臀大肌无力（二）臀中肌无力（三）髋关节屈肌无力（四）股四头肌麻痹（五）胫前肌无力（六）腓肠肌无力 三、畸形 1髋关节屈曲畸形 2膝屈曲 3膝僵直 4如果踝关节跖屈畸形，四、感觉障碍,一、步态分析的目的 1 确定异常步态的障碍学诊断。2 确定异常步态的程度。3 比较不同种类的辅助具（假肢、矫形器）对步态的影响。二、适应症和禁忌症（一）适应症 1中枢神经系统损伤：脑外伤，脑血管意外，脑瘫，帕金森病。2骨关节疾病与外伤：截肢，髋关节或膝关节置换术后，关节炎，软组织损伤。3下肢肌力损伤
23、：股神经损伤，腓总神经损伤，脊髓灰质炎。4其他 如疼痛。（二）禁忌症 1严重的心肺疾患。2下肢骨折未愈合。,步态分析的方法包括录像分析、三维步态分析、力台分析。录像分析中又包括定性分析和半定量分析，而三维步态分析和和力台分析为定量分析，需要使用高科技专用设备。下面我们先介绍步态的定性分析。二、定性分析（一）概述 定性分析通常采用目测观察获得第一手资料，通过与正常步态进行比较，并结合以往的临床经验来认识异常步态的特征，对步态进行定性分析是目前临床中最常用的手段。了解病史和体检有助于诊断和鉴别诊断。1.了解病史 通过了解病情，可以获知有关疼痛、肌无力、关节不稳等方面的主诉，了解既往有关神经系统疾患
24、或骨关节疾患病史等 2.体检 体检包括与行走动作有关的身体各部位（特别是下肢）的肌力、关节活动度、肌张力、本体感觉以及周围神经检查。体检有助于对步态障碍的发生原因进行鉴别诊断 3.观察步态（1）观察内容：步态的总体情况 识别步行周期的时相与分期特点 观察身体各部位的情况（2）观察方法 确定观察角度 观察具体步态的形成 步态目测观察表的内容（二）定性分析的优缺点 优点：不需要昂贵的设计，评价快速方便。缺点：结果具有一定的主观性，与观察者的观察技术水平和临床经验有着直接关系。检查者难以准确的在短时间内完成多部位、多环节的分析，由于属定性分析，不能够进行量化，所以不利于进行学术交流。,（三）注意事项
25、 观察场地内光线要充足，检查时被检查者应尽量少穿衣服，以便于观察患者的真实表现。依次观察某一个关节在站立相和迈步相各个环节中的表现，并按照踝、膝、髋、骨盆和躯干等顺序逐一进行观察，为了减少病人的观察时间，我们应采用录像分析法，这样可以反复播放病人的行走情况，便于细致观察。三、量表评定 Holden 功能行走分级、Wisconsin 步态量表、Tinetti 步态量表、限时站起和行走测验 四、定量分析（一）时空参数的测量与分析 步态的时间参数，是指与步行相关的时间事件，如步行速度、步频、跨步长、步行周期时间、左右下肢站立相和迈步相时间、单支撑期和双支撑期时间等。基本测量原理是记录开始行走，即足跟
26、着地、前足底着地、足跟离地、足趾离地及下一个足跟着地等时间点。并测量行走距离，便可以得出上述结果。（二）距离参数的测量与分析 距离参数的测量包括步长、跨步长、步宽和足夹角等的测量。测量的技术是如何获得行走中的足印，采用足印法来获得上述各种数据。随着高科技的发展，各种古老的方法已被足底开关、视频系统、有许多压力传感器构成的压力板或可卷起的压力垫所替代。,（二）距离参数的测量与分析 距离参数的测量包括步长、跨步长、步宽和足夹角等的测量。测量的技术是如何获得行走中的足印，采用足印法来获得上述各种数据。随着高科技的发展，各种古老的方法已被足底开关、视频系统、有许多压力传感器构成的压力板或可卷起的压力垫
27、所替代。（三）关节运动角度的测量技术 1.直接测量技术 将关节角度测量工具直接固定在相应的关节，行走中可直接读出数据 2.间接测量技术 也叫成像测量技术，包括多次曝光照片、电影摄像技术、红外摄像技术、数字视频技术（四）动力学参数的测量与分析 动力学主要研究人作用于物体的力与物体运动的关系，也就是研究运动产生原因的一门学问。步态动力学分析包括地反力、力矩、功和功率以及表面肌电图分析等。通常以测力台为基础设备测量地反力，并由此计算上述其他数据。,五、三维步态分析系统 三维步态分析系统由一组摄像机、足底压力板、测力台表面、表面肌电图仪，以及控制以上多组装置同步运动，并对观测结果进行分析处理的计算机及
28、外围设备构成。对行走中的各种参数进行实时采集和处理，并在此基础上计算出某些反应人体步态特征的特征性参数，如关节角度，重心的位移，肌肉产生的力矩及肌肉功率等，从而实现对人体运动功能定性分析。足底压力测量系统，是对足底压力分析及其大小进行监测、定位、定量分析，通过不同压力点数据计算时空参数。运动图像捕捉分析系统，包括 6 到 8 个专业用摄像头和标志点，通过摄像头捕捉人体标志点的运动轨迹，再通过计算机分析得到标记物的三维空间坐标，从而得到人体、肢体关节运动角度的参数。例如下肢的屈伸、内收外展，内旋外旋等。三维测力台系统用于采集人体足底作用于测力台信号数据，测量计算和分析地反作用力、力矩以及功和功率
29、等参数。表面肌电图系统，用于对人体骨骼及电信号进行采集和分析，表面肌电图可对原始肌电信号进行幅度、频率、激活顺序、频谱等分析。肌电信号是一种微弱的电信号，它的幅度在100 到 5000 微伏之间，因此要求表面肌电图设备的灵敏度高、抗干扰性强。同步分析系统，由控制以上多组装置同步运动，并对捕捉信息结果进行分析处理的计算机及外围设备构成。同步实现运动图像捕捉系统，足底压力板、测力台、表面肌电图仪等系统的采集和分析，实时同步采集和分析人体运动的动力学、运动学和肌电图数据,三维步态分析图,二 ADL与社会功能评定 学习目标：掌握ADL的概念、分类和内容掌握ADL评定的方法和注意事项掌握ADL评定常量表
30、的使用了解社会功能的概念熟悉社会功能评定常量表的使用,社会能力评定,日常生活活动能力评定,一、ADL定义、范围及评定目的（一）定义 ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动（二）范围 日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方面有：更衣、进食、入厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等。交流方面有打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。家务劳动方面
31、有：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙等）。（三）评定目的 ADL的评定对确定患者能否独立及独力的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。,二、ADL的分类（一）基本或躯体的日常生活活动能力 基本或躯体ADL（basic or physical ADL,BADL or PADL）是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。（二）工具性日常生活活动能力 工具性ADL（instrumental ADL,LADL）是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑
32、车或驾车、处理个人事务等，大多需借助工具进行。三、ADL评定方法 ADL提出至今已出现了大量的评定方法。常用的标准化的PADL评定方法有Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。常用的LADL评定有功能活动问卷（the functional activities questionary,FAQ）、快速残疾评定量表（rapid disability rating scale,RDRS）等。（P48 P49）Barthel指数评定（the Barthel index of ADL）由美国Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临
33、床，是国际康复医学界常用的方法。Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。,四、日常生活活动能力评定的实施及注意事项（一）直接观察 ADL的评定可让患者在实际生活环境中进行，评定人员观察患者完成实际生活中的动作情况，以评定其能力。也可以在ADL专项评定中进行，评定活动地点在ADL功能评定训练室，在此环境中指令患者完成动作，较其他环境更易取得准确结果。且评定后也可根据患者的功能障碍在此环境中进行训练。（二）间接评定 有些不便完成或不易完成的动作，可以通过询问患者本人或家属的方式取得结果。如患者的大小使控制、个人卫生管理等。（三）注意事项
34、评定前应与患者交谈，让患者明确评定的目的，以取得患者的理解与合作。评定前还必须对患者的基本情况有所了解，如肌力、关节活动范围、平衡能力等，还应考虑到患者生活的社会环境、反应性、依赖性等。重复进行评定时应尽量在同一条件或环境下进行。在分析评定结果时应考虑有关的影响因素，如患者的生活习惯、文化素养、职业、社会环境、评定时的心理状态和合作程度等。,1）Barthel 指数评定内容及记分 ADL项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰 5 0 0 0（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）穿衣 10 5 0 0（包括系带）控制大便 10 5 0 0 控制小便 10
35、5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 行走（平地45m）15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；60-40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40-20分者为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。,2）Katz指数评定P45 P46Katz指数也称日常生活活动指数，评定包括六项内容，依次为洗澡、穿衣、如厕、转移、大便控制、进食。评定结果分为AG七个功能等级。3）功能独立性评定法P46 P47评定内容：包括去
36、听运动功能和认知功能两大类，涉及日常生活活动功能的六方面，分别是自我照料、括约肌控制、体位转移、行走、交流和社会认知。每个方面又分为26项，总共18个评定项目。4）功能活动问卷法P48 P49功能活动问卷（FAQ）法主要用于研究社区老年人的独立性和轻症老年性痴呆。工具性日常生活活动具体见下表：,注：5分为正常。5分表示该患者在家庭和社区中不可能独立。,5）快速残疾评定量表（RDRS）法快速残疾评定量表包括：日常生活需要帮助程度；残疾程度；特殊问题程度三大项。日常生活需要帮助程度内容包括：进食、行走、活动、洗澡、穿衣、如厕、清洁修饰、适应性项目（财产处理、用电话等）。残疾程度内容包括：言语交流、
37、听力、视力、饮食不正常、大小便失禁、白天卧床、用药。特殊问题内容包括：精神错乱、不合作（对医疗持敌视态度）、抑郁。总共细项目18项，每项最高分3分。快速残疾评定量表最高分值为54分，分值越高表示残疾越程度严重，完全正常应为0分。,（二）社会功能评定,定义：是指一个人能否在社会发挥一个公民所应具有的功能及其在社会上发挥作用的大小。患者的社会功能还包括以下几个方面的内容：社会生活能力，包括家庭关系、社会支持、社会角色、与他人交往等；就业情况；社会整合功能等。1）社生活会和能力评定 P502）就业能力评定 P503）行为评定 P50,三 言语认知与吞咽功能评定,一、言语语言功能 二、认知功能三、吞咽
38、功能学习目标：掌握言语语言功能评定、认知功能评定和吞咽功能评定目的。掌握言语语言功能、认知功能和吞咽功能评定的注意事项。熟悉地对失语症、构音障碍、儿童语言发育迟缓做出相关评定。熟悉地对认知障碍、注意障碍、记忆障碍做出相关评定熟悉地对吞咽障碍做出相关评定。,第一节 概述 一、言语与语言 言语是指说话/口语的能力，也就是用声音来进行口语交流的过程；是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音；声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。语言是人类社会生活中约定俗成的符号系统，是人与人之间交流思想感情的工具，有
39、理解和表达两个方面；包含口语、书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统；语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。二、言语的产生、传递和接受过程 言语的处理过程 言语学水平 生理学水平 声学水平 语言的特征 语言的基本特征 任意性 语义性 离散性 双重性 生成性 置换性 语言的神经生理基础,左半脑额叶的下部有一区域称之为布鲁卡区（Brocas area），主要负责控制语言的发声与表达（Webster，1995）。布鲁卡区与维尼克区的联结主要是依赖一束束神经纤维叫“弓状纤维束”；言语时，词汇先从维尼克区形成，通过弓状纤维束，送到布鲁卡区决定词汇的形式和发音，然后再将具体的指令
40、送到控制言语表达的运动皮质区。研究表明，右脑具有一定的语言能力，在处理言语的时间顺序性扮演着重要的角色。三、言语-语言功能障碍的主要类型 1儿童语言发育迟缓 是指语言发育没有达到实际年龄应有的水平。2听力障碍所致的言语障碍 获得言语之前和获得言语之后的障碍。3口吃 指言语的流畅性障碍，表现为重复说初始的档次或语音、停顿、拖音等。4发声障碍 指发声的异常，也包括发声时伴有疼痛等不舒适状态。5失语症 是指语言功能获得后的障碍，多由脑血管疾病或颅脑损伤而致大脑半球语言中枢损伤导致，表现为理解和运用语言符号能力的障碍，有听、说、读、写、计算等多种语言形式的缺陷。6构音障碍 是指由于周围或中枢神经系统或
41、两者同时损伤而致的言语肌肉本身或中枢神经系统对言语肌肉的控制失调引起的一组发声障碍。构音障碍有运动性、器质性和功能性构音障碍之别。,四、言语-语言功能评定的目的 对于脑部损害、周围神经损伤导致语言交流异常的患者应进行言语-语言功能的评定：了解患者是否存在言语-语言功能障碍，判断障碍的性质、类型、程度和可能的原因。判断患者是否需要进行言语治疗，为选择正确的治疗方法、评价治疗提供依据。预测患者言语-语言功能障碍恢复的可能性。五、言语-语言功能评定的注意事项 意识障碍、严重痴呆、情绪不稳定等无法合作者不宜进行言语-语言功能评定。评定环境应安静、最好采取“一对一”形式评定，避免干扰。陪伴人员在旁时不可
42、暗示、提示患者。评定前准备好评定用具，如录音机、图片等。评定要在融洽的气氛中进行，评定时注意观察患者的情况、是否合作、疲劳等。评定过程中不要随意纠正患者的错误，注意记录患者各种反应（如替代语、手势、肢体语言、书写表达等）。常用的言语语言障碍筛选方法 Halstead-Wepman失语症筛选测验,选自HRB（Halstead-Reitan成套神经心理测验），是一个判断有无失语障碍的快速筛选测验方法。标记测验 是一种国际上研究较早并广泛沿用至今的、适用于检查失语症患者言语理解能力的检测方法。语言发展迟缓筛选评量表 言语活动观察内容、语言理解观察内容、口语表达观察内容、阅读观察内容、书写观察内容。第
43、二节 失语症的评定 失语症 由于脑损害所致的语言交流能力障碍，是指后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力（语言表达和理解能力障碍）的受损或丧失。具体而言，是通过口语或书面语言或手势语来表达思想、感情、意思和需要的交流能力，即听、说、读、写能力的缺陷。一、失语症的主要语言障碍 1）听觉理解障碍 语音辨认障碍 语义理解障碍 2）口语表达障碍 发声障碍 说话费力 错语 杂乱语 找词困难 刻板语言 言语的持续现象 模仿语言 语法障碍 言语的流畅性和非流畅性 复述障碍,3）阅读障碍 形、音、义失读 形、音失读 形、义失读 4）书写障碍 书写不能 构字障碍 镜像书写 书写过多 惰
44、性书写 象形书写 错误语法二、失语症的分类和各类失语症的特征 Broca失语（BA）曾称为表达性失语、运动性失语；临床以口语表达障碍为最突出特点，口语呈非流利型、电报式、语量少，每分钟讲话常少于50个字。表现为讲话费力，语调、发声障碍、找词困难；听理解相对保留，但对含语法词句和长句不理解；复述、命名、阅读及书写都有不同程度受损。病变多累及优势半球额下回后部的Broca区及皮质下白质、脑室周围白质甚至顶叶及岛叶。Wernicke失语（WA）曾被称为接受性失语、感觉性失语；其突出特点为听理解严重障碍，轻者可以理解常用词、简单句，重者对别人和自己讲的话均不理解，常答非所问。谈话为流利型，因找词困难和
45、大量错语，以致所处的话难以被理解。患者同时表现出与理解障碍大体一致的复述及听写障碍，存在不同程度的命名、朗读及文字理解障碍；病变位于优势半球颞上回后部的Wernicke区。,传导性失语（CA）主要临床特点是复述不成比例受损，口语倾向流利型。命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍。病变部位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维 外侧裂周围失语综合征 Broca失语（BA）Wernicke失语（WA）传导性失语（CA）经皮质性失语 又称分水岭失语综合征；特点是复述相对保留，病灶均在分水岭区；因病变部位有所不同，临床表现亦不一样，可分为经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合
46、性失语。经皮质运动性失语（TCMA）谈话为非流利型，患者说话费力，发声和语调障碍比Broca失语轻，主要是言语扩展有困难；听理解尚可，对语法句和长句的理解有困难；复述较好，表达性命名障碍，阅读有轻度障碍，书写障碍较重；病变主要在优势半球Broca区的前、上部。经皮质感觉性失语（TCSA）谈话为流利型，口语表达有错语，听理解障碍重，但比Wernicke失语者轻些；复述较好，倾向模仿，命名和阅读严重障碍，书写不正常；病变主要在优势半球颞、顶分水岭区。,经皮质混合性失语（MTA）谈话为非流利型，主要特点除复述相对保留外，所有语言功能明显受损，可有模仿语言，听理解、命名、阅读和书写均严重障碍。病变常为
47、优势半球分水岭区大片病灶。完全性失语（GA）又称混合性失语，是最严重的失语类型；临床特点为所有语言功能均有明显障碍，口语常限于刻板言语，以刻板言语回答或表达；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍，预后差；多见于优势侧大脑半球（额、顶、颞大病灶）较大范围的病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。命名性失语（AA）主要临床特点是命名不能，大多可接受选词提示；在口语表达中表现为找词困难，缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语和空话较多，听理解和复述较好；病灶多在优势半球（顶、枕、颞结合区）颞中回后部或颞枕交界区。皮质下失语。皮质下病变产生的失语较皮质病变少见，症状常不典型。丘脑性失语（
48、TA）表现为音量小、语调低甚至似耳语，发声尚清晰，找词困难，可伴错语。基底节性失语（BaA）以发声和语调的变异为主，患者说话含混不清，字音和语调不准，但不影响对语意的理解。,三、汉语失语症的评定 常用的汉语失语症检查法 目前国内常用的汉语失语症检查法有北京医科大学的汉语失语症成套测验、中国康复研究中心的标准失语症检查法、河北省人民医院康复中心改编的波士顿诊断性失语症汉语版和实用能力交流检查。汉语失语症成套测验 中国康复研究中心的失语症检查法 波士顿诊断性失语症汉语版 日常生活交往能力检查 失语症的分类评定流程 四、国外常用失语症评定方法 波士顿诊断性失语症检查（BDAE）是目前英语国家应用较为
49、普遍的一种失语症诊断测验方法；西方失语症成套测验 标记测验 临床汉语测定方法 我国的汉语语言功能检测法 失语症汉语评测法 语言功能评测包括：对话、听力理解、语言表达、书写、拼读理解、句子和段落、描述书写、听写名字；,临床汉语言语测评法 实用性交流能力测定 国际上常用的功能性交流评估方法 日常生活交流能力测验（CADL-T)Porch交流能力指数（PICA）功能性交流图（FCP）第三节 构音障碍的评定 构音障碍属于言语障碍，主要是由于发声器官神经肌肉的病变而引起的发声器官肌肉无力、肌张力异常和不协调等，表现为发声不准、吐字不清和语调、语速、节奏等言语运动控制障碍。患者通常听理解正常并能正确地选择
50、词汇和按语法排列词句，但不能很好地控制重音、音量和音调。一、构音障碍的类型 器质性构音障碍 由于发声器官结构异常所致，残疾病因包括先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤、神经疾患导致的构音器官麻痹、先天性腭咽闭合不全。功能性构音障碍 构音器官无形态异常和运动功能异常，找不到构音障碍的病因，听力在正常水平，仅表现为固定状态的构音。一般通过构音训练可以完全恢复正常。运动性构音障碍 是由发声器官神经肌肉病变造成的言语肌瘫痪、肌张力异常和运动不协调等因素所致的言语障碍。弛缓型构音障碍,痉挛型构音障碍 共济失调型构音障碍 运动减少型构音障碍 运动过多型构音障碍 混合型构音障碍 二、Fren
