康复病历的书写ppt.ppt

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1、康复病历的书写,现状,对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录,病程记录中反映不多,特别是有些省级三甲大医院,都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。,建议,(1)在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。(2)首页和附件体现康复医学的特色,反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置,转归要体现康复医学的回归去向。(3)初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。,康复病历书写的基本特点,康复病历一般的病史记载要反映某个人躯体、精神、社会环境和参与能力。主要由康复医师填写,并附有康

2、复治疗部门(体疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推拿、假肢矫形等)的专科记录和其他检查报告。,康复病历书写应遵循的基本要求,在综合医院,患者的来源可能是其他科室转入的、度过急性期而生命体征平稳,对肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者,以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康复病历是以残疾和残障为中心的病历,其他临床专科病历则以疾病为中心。更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。,康复病历书写应遵循的基本要求,(1)在康复病历中应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况、及分析康复过程要解决的问题,拟订康复治疗方案,伴随主要功能障碍而存在、影响健康和预后的其它疾病也需要明确,康

3、复病历书写应遵循的基本要求,(2)康复病历是功能评估的病历。临床病历重视对临床症状和病理体征的描述,康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的描述和评估,尤其重视评估残余的功能以估计康复的潜力,并拟定功能康复的措施。,康复病历书写应遵循的基本要求,(3)康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体上和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复。因此,康复病历的内容全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料,并对此进行综合、全面的评估,注意疾病或残疾对患者生活、升学或就业的影响。同时,由于残疾人往往难于独立而需依赖他人,因此

4、对支持残疾者的配偶、家人或有关人员的情况,也需要有较详细的记录。此外,因为残疾者在生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具,因而对这些用品用具的情况亦需要加以记录。,康复病历书写应遵循的基本要求,(4)康复病历是跨学科性评估的病历,运动水平及能力的评估需要物理治疗师,进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师;言语能力、吞咽功能的评估要靠言语治疗师;心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理工作者,日常生活能力评定需要康复护士等。,康复病历的三期评定,包括对运动、感觉、言语、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有三期评定的内容,体现在病程记录当中。,初期评定:,就是在对患者制定

5、康复计划和开康复治疗之前进行的首次评定。一般是在患者入院后的7天内完成。康复小组长(由康复医师担任)牵头,召集康复小组各专业成员;康复治疗计划和提出注意事项。,中期评定,是在康复疗程的中期进行,原则上一个月(1015天)评定一次,若患者住院时间较长,可进行多次,目的是了解经过一段时间的康复治疗之后,患者的功能改善情况,并分析功能改善的原因,因此作为调整康复治疗计划的依据。,末期评定,末期评定是在康复治疗计划结束,患者回归家庭或社会,或出院前一周进行,其目的是估计患者总的功能状态,评价康复治疗效果,提出今后重返社会或进一步康复的建议。,评定内容,综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、生活自

6、理能力等相应的功能方面。(1)运动能力评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主;(2)日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动为主;(3)言语能力评定以言语运动、言语感觉、命名、阅读、书写能力等为主;(4)医学心理学检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为主;(5)其它如职业能力、社会生活能力评估及小儿智力发育评估检查等均需涉及。,康复病历书写应遵循的基本要求,综合医院康复病历书写的基本内容2010年3月1日正式执行病历书写基本规范,康复病历书写应遵循的基本要求,主诉:写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其

7、出现时间现病史:功能障碍对患者日常生活(诸如洗脸、洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移动等)和社会生活方面产生的影响。以往诊治的情况,是否接受过康复医疗及内容。既往史,个人史、婚育史及月经史、家族史、职业史及心理社会史。,康复病历书写应遵循的基本要求,职业史及心理社会史:所从事的主要职业及年限,有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外,还应了解患者的家庭的住房结构、卫生设施、周围的环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况,社会

8、、社交参与能力等。,体格检查,骨科康复查体(1)、脊柱:有无前后左右凸凹畸形、有无成角,压痛、叩击痛,颈椎、腰椎各方向活动度。(2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、骨折、肌肉萎缩、关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。,体格检查,2、神经系统查体(1)、高级脑功能检查:语言(有无失语。失语的类型,构音检查),认知(注意力、记忆力、定向力、思维能力),精神(情绪高低,有否烦躁或悲伤)。(2)颅神经检查(3)肌力肌张力检查,布氏分期,手机能确定;周围神经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5个肌节肌力。(4)徒手平衡检查,双侧共济运动检查,坐位、站位平衡检查,步行能力检查;运

9、动的协调性。,体格检查,(5)感觉检查:浅感觉(痛温度)、深感觉(关节痛、位置觉、振动觉、两点辨别觉)。该部分检查如属各种原因的脊髓损伤,分别查上下肢双侧的28个皮节痛觉和触觉。(6)反射:浅反射(腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射);深反射(肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射,跟腱反射);膑阵挛、踝阵挛;病理反射:Hoffmann征、Rossolimo征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征,Babinski征等。(7)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。(8)植物神经检查:泌汗功能、皮肤划痕征、括约肌

10、功能。如是小儿脑瘫,需按小儿神经病病历评价书写。实验室及器械检查。,康复病历书写应遵循的基本要求,诊断:根据ICD-10(国际疾病分类-第10次修订)和ICF(国际功能、残疾与健康分类)做出康复医学科的诊断。第一部分,功能障碍的类型第二部分,引起功能障碍的疾病第三部分,活动和参与签名,首次病程记录,诊断依据及鉴别诊断初步诊断:功能障碍,主要疾病,活动与参与能力。诊断依据鉴别诊断诊疗计划:(1)完善入院相关检查。(2)确定某日进行康复评定,拟定康复计划。(3)促进障碍改善的主要措施和相关计划;控制原发病,防止恶化和防止复发的主要措施。(4)健康宣教,安全宣教,饮食生活宣教指导。,病程记录,内容包

11、括患者的病情变化情况,辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等。该部分基本沿用卫生部病历书写规范的统一要求。,初期评定,初期评定由复康小组长即康复医师主导,有物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士组成,其他相关的治疗人员如认知(含心理)治疗师、针灸推拿医师、理疗师根据需要亦应参与。介绍患者的病情后,参与人员将自已评定结果汇报,最后由康复医师总结要点,建议康复治疗的侧重点,提出注意事项,安全要求,近期目标和远期目标。内容作为评定结果,如实记录在病程中。,中期评定,初期评定一个月(1015)后,如患者仍留医,则需进行中评。中评形式同初评。,末期评定,入院后2个月(出院前),进行末期评定。形式内容与前一致。经过治疗,需要康复小组成员对患者进行全面评价,总结经过康复治疗后的进步情况,找出问题,尽量客观。统一的结果提出来后,给患者新的目标,鼓励患者积极作出响应。,出院记录,出院记录内容类似其他学科,描述要有康复评定的主要内容。出院医嘱中要有对回归家庭或者社会后续康复提出要求。,

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