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1、1,手外伤康复护理,2,一、概述,手是人们日常生活和工作中不可缺少的重要器官。手外伤是常见外伤，占创伤总数的1/3以上。引起手外伤的原因很多，创伤类型也较多，而手外伤后遗留功能障碍与创伤的类型有密切的关系。,3,手部外伤往往是复合性的骨骼损伤与软组织损伤同时存在，制动后失用性变化和瘢痕挛缩都会导致手部功能损害。,4,二、主要功能障碍与评估,5,（一）主要功能障碍,手外伤的功能障碍是因瘢痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩和瘫痪、组织缺损、伤口长期不愈等造成运动和感觉功能丧失或异常。,6,创伤后留有的功能障碍与创伤类型有密切关系，如切割伤易伤及神经、肌腱、血管，但因切面整齐，组织破坏量较少
2、，早期功能障碍较轻；而压砸、撕脱、绞轧创伤，神经肌腱扭转牵拉，肌肉、血管大量破坏，骨折严重，虽经清创修复，愈后会留有较大的功能障碍。,7,（二）评估,1、外观和解剖 通过视诊，观察手皮肤的营养状况，色泽、纹理、有无瘢痕、伤口、红肿以及手指有无畸形。,8,手部解剖,9,手部解剖,10,11,12,在正常情况下，手在自然静止状态为半握拳姿势，为手的休息位。手的休息位是腕关节背伸越10-15，并有轻度尺侧偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。此时手部各组织肌肉张力呈相对平衡状态。,13,14,手的另一个重要姿势是手的功能位，为腕背伸约20-25，拇指处于对掌位，掌
3、指及指间关节微曲。其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。手在这个位置上能够根据不同的需要迅速地做出不同的动作。,15,16,17,保护位是为了保护或维持手部功能而设的体位。如掌指关节整复手术后宜将掌指关节固定在屈曲90体位，以防其副韧带挛缩。这些外伤后的功能位都是保护位。通过触诊，可感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及判断手指的血液循环情况。,18,活动式支具,活动式支架,19,20,2、运动功能(1)肌力评定：通过徒手肌力检查、握力计、捏力计检查手和上肢肌肉的肌力、握力、控力。,21,（2）关节活动度测定：通过关节活动度测量了解关节在主动运动和被动运动时的角度
4、。可用量角器测量。进行关节被动活动范围,22,（PROM）和主动活动范围(AROM)的等级评定。优点：指关节总活动范围为200-260；良：指关节总活动范围为130-200；中：指关节总活动范围为100-130；差：指关节总活动范围为100。,23,（3）灵巧性测定：有赖于感觉和运动功能的健全。评定的基本原则是令受试者拾起指定物品并放于指定的地方，记录完成操作的时间。,24,3、感觉功能（1）Tinel征：了解神经修复后轴索生长速度。（2）手和上肢的各种感觉功能 包括浅感觉(痛觉、触觉、温度觉)；深感觉（震动觉、位置觉、运动觉）；复合感觉（两点辨别觉、质地、形状、轻重等）。,25,手功能的检查
5、与评估,基本功能评估体能评估 握力 捏力 评估肿胀程度 量度手背及手指圆周 手指屈曲程度 关节活动幅度感觉评估压力测试两点区分实验,26,三、康复护理措施,手外伤后的康复包括手运动和感觉功能的康复，遇运动功能主要是肌力、关节活动度的康复。其中手的感觉功能的康复是手神经外伤后特有的康复内容。,27,因上肢创伤或疾病导致手功能恢复缓慢的常见原因肿胀、疼痛、过敏、关节僵硬、肌力下降等原因。若在早期就给与预防或处理，可使功能障碍下降到最低程度。,28,（一）护理目标,1、减少导致手功能恢复缓慢的原因2、防止肌腱手术后粘连，不使关节活动受限,29,3、通过感觉训练，重建失去的感觉，加强代偿能力4、训练日
6、常生活活动能力，使患手恢复实用能力5、心理、社会职能的重建,30,（二）护理措施,手外伤的康复包括手运动和感觉功能的康复，运动功能主要是肌力、关节活动度的康复。其中手的感觉功能的康复是手神经外伤后特有的康复内容。,31,关节活动度的维持和恢复主要靠胶原组织，胶原纤维是关节韧带、关节囊及瘢痕组织的主要成分。患者必须在日常生活中经常牵伸肌肉和软组织。,32,预防关节失用性挛缩的最好方法是尽量缩小固定范围，并尽量缩短固定时间，同时练习固定范围以外肢体近端和远端各关节的大幅度活动，要使患者清楚地理解未被固定的关节，不仅可以运动，而且必须运动。,33,纤维性关节挛缩强直的矫治原则是将挛缩的韧带，关节囊或
7、关节内外粘连组织逐步牵伸延长，主动活动可牵伸轻度的挛缩和粘连，当挛缩较重时，主动运动收效不显著，需加被动运动，被动运动的治疗宜一日多次反复进行。,34,1、肌腱损伤修复术后的康复护理 术后1-3周，了解手术创口情况，消肿、止痛、抬高患肢；进行主动与被动相结合的未伤指的运动训练，保持正常手指的功能。,35,术后4-6周，减轻肌腱与周围组织的粘连；分别行指深、指浅屈肌腱的运动，改善掌指关节和指间关节功能；被动运动训练，以恢复手指的灵活性和协调性；并可采用微波、热疗、频谱治疗。,36,术后7-12周，强化肌力，渐进性抗阻力运动，增加肌腱的滑动性；双手协调性训练，矫正关节挛缩，也可用矫形支架进行被动训
8、练。术后12周以后，利用不同握法和握力进行功能训练，以帮助患者恢复动态工作能力。,37,2、粘连松解术 术前应根据病情对僵硬的关节作被动活动，使僵硬的关节尽量达到较满意的活动范围后再进行松解术。,38,否则手术后会因关节活动不好而易再次发生粘连。术后1-7天，拆除敷料后即可开始练习手指的屈伸动作，防止发生术后粘连而丧失恢复功能的时机。可做以下活动：,39,（1）轻柔被动屈曲远指间关节、近指间关节、掌指关节。（2）主动屈曲以上关节（3）屈腕和掌指关节下轻柔被动伸展近指间关节。（4）主动屈曲以上关节,40,（5）被动握拳：患者往往会因为局部肿胀、疼痛而不敢充分练习，护士应鼓励患者忍住疼痛，坚持不懈
9、的练习；术后2-3周，进行轻微的日常生活活动；术后4-6周，开始抓握力量练习。,41,8-12周，恢复工作。运动最后在医护人员的指导下进行，不应因锻炼而加重肿胀。屈肌练习共有三种方式，有勾拳、直拳、完全握拳。,42,每日至少练习3次，每次10遍。另外可通过推皮球、拉橡皮筋等锻炼方式训练屈肌和伸肌的功能。推皮球可锻炼屈指、屈拇、拇对掌、对指及拇内收的功能，橡皮筋可锻炼伸掌指或指间关节、手指的外展、内收、拇外展、伸展等功能。,43,这样使所有的手外部肌及手内部肌全面得到锻炼，每一个动作都须用最大力量，持续2-3秒，每天1次，反复练习，留充分间歇时间，通过锻炼的过程使肌肉逐步肥大，肌力得到相应恢复。
10、,44,屈肌腱修复后康复,手屈肌腱手术后用手夹板固定于腕屈曲2030位，掌指关节屈曲4560，指间关节伸直位。,45,利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节在夹板范围内，主动伸指间关节,46,常见康复训练图谱(一),手指被动屈曲,手指被动伸直,47,常见康复训练图谱(二),拇指被动旋转,拇指被动屈曲,拇指被动伸直,48,腕关节活动度训练,主动前臂旋前外推手掌,被动屈腕,被动尺偏,49,康复治疗 活动,腱固定运动关节松动训练,50,活动式支具,活动式支架,51,活动式支具,52,固定式支具,53,软支具,54,3.感觉训练 手的感觉恢复顺序是痛觉、温度觉、32Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256H
11、z振动觉、辨别觉。当压觉或振动觉恢复后即开始感觉训练，感觉可以通过学习二重建，感觉训练常需要利用眼的帮助。,55,感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温、触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。训练方法：,56,1）定位觉训练：在安静的房间里训练。用30Hz的让患者知道什么时候和部位开始的移动性触觉。然后用橡皮擦需要在训练的区域，由近到远触及患者。,57,患者先睁眼观察训练过程，然后闭眼，将注意力集中于他所察觉到的感受，而后睁眼确认，在闭眼练习。这样反复练习，直至患者能够较准确地判断刺激部位。开始的时间是在患者恢复针
12、刺觉和深压觉后。,58,2)辨别觉训练：当患者有了定位觉以后，便可以开始辨别觉训练。刚开始时让患者辨别粗细差别较大物体表面，逐渐进展到差别较小的物体表面。每项训练采用闭眼睁眼闭眼方法。利用反馈，重复地强化训练，再过渡到辨别生活中的实物。,59,3）保护觉训练：目的不是恢复保护觉，而是为了教会患者代偿的能力。包括针刺觉、深压觉、冷压觉等。在安静的室内进行，让患者闭眼，护士用各种尖锐物品轻刺患者的手部或给予冷热刺激，然后让患者睁眼看轻刚才所给予的刺激是针刺、冷或热，如此反复进行。,60,4）织物觉训练：是利用粗糙程度大小不同的织物，训练感觉。让患者先触摸粗细相差极大的砂纸，在触摸粗细差别极小的砂纸
13、，进而过度到不同的织物如毛皮、丝织品、羊毛、塑料等。,61,5）脱敏训练：手外伤后常因神经病变等而触觉过敏，宜用脱敏疗法。先用较轻柔的物品。如毛、棉等轻轻摩擦过敏10分钟或至皮肤麻木无感觉，1小时后重复此项操作，适应该项刺激后在增加刺激物的粗糙程度，可用绒布、麻布等，最后用叩击和震动刺激。,62,正规感觉再训练后，患者恢复了主动活动后，在后期阶段，应鼓励患者不断使用双手，以维持其功能，需要很长的时间。,63,4.日常生活活动能力和作业训练 根据实际情况给予适当的日常生活活动能力的训练，如梳洗、书写、编织、剪纸、打结等训练灵活性、协调性，使患者恢复实用能力。,64,当感觉功能不良时，应指导患者在
14、生活和工作中如何保护；并可利用本体觉、温度觉与触觉的组合进行代偿性训练。,65,5恢复期心理康复 由于损伤，可造成患者的生活及工作的不便，再加上社会的偏见、歧视，对患者造成很大的压力，出现孤独、自卑等情绪，应协助患者度过失落感与哀伤情绪，时机是因人而异的。,66,这些情绪本身是发生残障时，患者必然经历的阶段。能够成功地帮助患者度过这段哀伤历程是非常关键的。所以在早期与患者接触时，医护人员必须了解患者呈现出尝试挣扎或重新调试自己的生活方式，矛盾地去面对残障所带来的诸多不便。把握时间，使患者尽早适应。对此除进行个别心理指导外，集体疗法相当重要，同时关心和管理患者就业问题。,67,效果评价,1、手的
15、活动功能得以最大程度的恢复，没有粘连及关节活动受限发生。2、感觉效果评价、定位觉的错误减少；在限定的时间内，能够完成较多的测试或识别试验；完成各项训练的时间缩短；识别能力提高。,68,效果评价,3、患者进行日常生活活动和作业能力提高，特别是利用手的能力增强。4、患者能够自我调适，认清残障造成的不便，能够主动适应生活。,69,四、康复教育,手外伤康复目的是最大限度地恢复手的功能。让患者和家属了解，在进行训练时应注意的问题。,70,（一）手指应固定于功能位,手外伤固定时，除非由于骨折或肌腱损伤，医生特地将手指固定在伸直位，一般情况下，手指应取屈曲位置，也就是轻微握拳的姿势。这种位置不仅利于各种组织
16、的修复，而且可以防止手指的关节发生僵硬。,71,（二）避免健指一同固定,某一手指发生损伤，包扎或固定时一定仅限该指，切不可将邻近的健指一起固定，会发生关节强直，是十分危险的。,72,（三）按摩患肢,对患肢从指尖开始向心脏方向推按。注意手法应由轻到重，循序渐进。如有瘢痕增生，可在瘢痕处揉捏按摩，以促进瘢痕转化，松解粘连。,73,（四）早期进行功能锻炼,手外伤康复的关键是正确进行手指活动，在不影响创伤愈合的情况下，患者应早期进行功能训练，训练时注意循序渐进适当克服疼痛（以刚好感到疼痛，但能够忍受为宜）,74,具体的训练方式和时间视不同的手外伤类型而定，通常早期可进行适当的被动活动，后期主动训练为主
17、，病人应在医护人员指导下进行训练，以保证既不影响手外伤愈合，又能尽快恢复手的功能。,75,（五）作业治疗,一般在手术后34周进行，此时创伤愈合较好，缝合肌腱或神经的吻合已较牢固。这一步骤中最需要的是恒心，要坚持不懈地训练3个月，甚至更长时间，逐步恢复手功能。,76,可通过各种手的灵活性动作练习，如用筷子夹小球，用橡皮泥捏人或动物，使用计算机打字，各种健身球及握力器等。也是患者运动功能再学习的过程。也可完成一些力所能及的家务事，有利于他们身体和心理上的康复，早日回归社会。,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,日常生活练习,94,9
18、5,96,97,98,99,（六）物理疗法,除用红外线、超短波等物理疗法外，也可鼓励患者进行热水浴，将手放在4050热水中侵泡,每日13次,每次1020分钟,100,蜡疗,中频,太极和合,经皮神经电刺激,半导体激光,紫外线,101,火罐,电针,102,（七）其他,手损伤疼痛多比较敏感，此时可与其他人多聊天，看有益的电视等，转移对疼痛的注意力，以使疼痛缓解。尽量使自己的生活丰富多彩，使自己从消极的情绪中解脱出来。,103,吸烟可引起血管痉挛，影响患肢血运，甚至导致缺血坏死（断指再植的患者尤应注意），不吸烟的患者注意不要被动吸烟。,104,手外伤早期康复诊疗原则,一、首次诊疗时间：临床专科处置完成
19、后24小时内。二、康复评定内容（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。（二）康复专科评定。评定受伤手疼痛、肿胀情况，神经功能和循环功能，在不影响组织愈合的前提下评定关节活动度和肌力等。,105,三、康复治疗根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。（一）受伤手保持功能位或有利于组织愈合的位置（二）局部治疗。消肿、止痛、促进组织愈合。根据损伤类型、部位和治疗方式，实施肌力训练、关节主动或被动运动，保持关节活动度，预防肌腱粘连和关节僵硬。（三）根据患者病情，适时开展手功能训练和感知觉训练。必要时配置辅助器具。,106,四、注意事项（一）根据肌腱愈合情况进行康复治疗，准确把握关节活动范围和牵伸强度，以主动运动为主，注意避免肌腱断裂。（二）康复治疗不应当引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。,
