脑卒中的康复治疗.ppt

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1、脑卒中的康复治疗,美国“成人卒中康复治疗的管理”-临床实践指南Management of Adult Stroke Rehabilitation CareA Clinical Practice Guideline,由美国“退伍军人事务部/国防部”制订、美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）认可。2005年在 STROKE杂志正式发表。目的是为临床实践干预和评价提供科学的循证依据基础。,第一部分:卒中患者医疗流程1.评价流程2.住院康复医疗流程3.社区康复医疗流程首先是评价流程,急性期卒中患者病史采集和体格检查(临床性)对并发症、功能缺损和康复需求的初始评价卒中严重程度评价开始二级预防和

2、并发症预防对急性期后卒中患者进行康复服务评价病史采集和体格检查(康复性)根据卒中严重程度、功能状态和社会支持情况确定康复服务的性质和范围,病人是否需要康复干预？是否提示需要住院康复？否 是 是 患者在ADL、IADL方面是否独立？否 是 重度卒中和/或生活完全依赖和 功能恢复预后不良的患者 对患者/家属将来的计划进行教育 患者返回原来 的家庭/社区 患者出院回家或去护理院 在初级医疗机构 安排医疗随访 安排医疗随访 图3 图2,否,最初的简短评价对并发症、过去和现有功能缺损进行评价：-复发性卒中和冠心病的危险因素-内科合并症-意识和认知状态-简要的吞咽功能评价-皮肤评价和压疮-移动能力和移动辅

3、助工具的需求-DVT的风险,康复需求的评价1.预防并发症-吞咽问题（吞咽困难）-皮肤损伤-DVT风险-直肠和膀胱功能障碍-营养不良-疼痛2.功能缺损的评价-交流障碍-运动障碍-认知功能障碍-视空间障碍-心理/情感障碍-感觉缺失3.社会心理学评价和家属/看护者支持4.功能性评价(如FIM),以下是住院康复医疗流程,卒中后患者住院康复 根据以下因素确定治疗级别：1.内科情况 2.功能(运动和认知)3.社会支持 4.接受治疗机会 患者和家庭教育 在康复方案决策方面达成共识 确定康复计划并记录证明文件 开始实施康复方案和干预措施 对康复进程、将来的需求和风险 进行再评价 康复小组转诊/会诊,图2,患者

4、是否向治疗目标进展？患者是否准备好社医生话？是 是 否 否处理治疗的依从性和阻碍病情改善的因素：一如果病情不稳定，转送至急性期治疗科室一如果存在心理健康因素，转送至精神科重度卒中和/或生话完全依 对患者/家属将来的 赖,或功能恢复预后不良？计划进行教育 是 患者回家或去护理之家 否 继续门诊康复治疗 再评价 图3,以下是社区康复医疗流程,图2 出院环境评价准备好社区生活的卒中患者 是 功能需求病人需要社区康复服务吗?动机和嗜好 可耐受的治疗强度 否 确定社区康复服务的最佳环境 设备 持续时间 患者和家庭教育 有效性和实用性 在康复方案和治疗计划决策 交通 方面达成共识 家庭安全性评价 继续二级

5、预防 继续康复干预 患者是否获得了最佳的功能 或到达平台期？是患者出院返回原来的家庭/社区 否在初级医疗机构安排随访 定期进行再评价 患者出院返回家庭/社区 在初级医疗机构安排随访,第二部分:康复医疗的提供 1.急性卒中后的康复医疗组织,急性期(发病一周内)和急性期后（康复期）卒中治疗的RCT研究的证据提示:卒中后患者的组织化治疗对于获得最佳转归是有价值的，而且评价得出的转归实实在在（即死亡率、生活依赖程度和回归社区生活的能力）。,但是，由于在患者样本量、构架设计和转归评价方法等方面存在不一致性，因此难以确定适用于所有卒中患者的“最佳临床实践”。证据没有提出治疗干预的具体类型或小组治疗方案的类

6、型或哪种因素对患者转归的影响最大作出解释。卒中本身及多方面的影响使得需要采取灵活多样的治疗方案。,2.使用标准化的评价工具,（1）强烈建议采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)在发病24小时内进行评定。（2）采用有效的标准化筛查工具对所有患者进行抑郁、运动、感觉、认知、交流和吞咽功能进行筛查。（3）发现上述问题后，应由相应的康复医师进行正规的专业评定（建议使用FIM）。（4）用标准化工具对功能状态（活动和参与）进行评定。（5）对转归进行评价，确定治疗的级别和制定干预的方案。（6）向患者、家属/看护者交代评价结果并与之讨论预期的转归。,关于治疗强度/持续时间（1）强烈建议一旦病情稳定，康复

7、治疗就应尽早开始。（2）建议患者接受适应、恢复和/或重建病前或最佳功能独立水平所“需要的”治疗强度或持续时间。（3）因为研究的不一致性，不可能制定具体的指南。,建议（1）患者家属/看护者参加决策和制订治疗计划，并参与康复的全过程。（2）警惕家属/看护者的压力和抑郁（尤其是认知功能丧失、尿失禁、人格改变等时）。定期评价和解除压力。（3）向家属/看护者提供当地和全国的康复医疗信息。（4）对患者、家属/看护者进行教育。,第三部分：急性期的康复医疗,急性卒中患者入院后早期支持性治疗的目标包括：（1）观察可能需要立即进行内科或外科干预的病情改变；（2）推进旨在改善卒中转归的内科和外科手术治疗；（3）制定

8、预防亚急性期并发症的措施；（4）开始预防复发性卒中的治疗计划；（5）开始通过康复治疗或其他方法恢复患者神经功能的努力。,患者病情稳定后即可适时开始以下工作：-康复治疗-预防远期并发症的措施-减少复发性卒中可能性的长期治疗-家庭支持-治疗抑郁,病史的采集和体格检查（1）建议最初阶段采用HIHSS评价卒中严重程度，将其作为死亡和远期转归的预测指标。（2）建议最初的评价应包括完整的病史采集和体格检查，并特别强调以下方面：（A）卒中复发的危险因素（B）内科合并症：（C）意识水平和认知状态；（D）简要的吞咽功能评价；（E）皮肤评价和压疮风险；（F）直肠和膀胱功能；（G）移动性，就患者移动需要的帮助而言；

9、（H）DVT风险；（I）先前抗血小板药或抗凝药的使用情况，尤其是卒中发生时；（J）对家属和看护者的情绪支持。,预防皮肤破损（1）建议入院时对皮肤完整性进行一次彻底评价，此后至少每天检查1 次。（2）建议采取正确的体位、翻身和转送方法，合理应用防护性液体喷剂、润滑剂、特殊床垫以及保护性敷料和垫料来避免因摩擦或过压造成皮肤损伤。,预防DVT（1）建议所有患者尽早开始活动（在床上移动、起坐、站立和最后行走）；（2）建议缺血性卒中和活动受限的患者皮下注射小剂量普通肝素以预防DVT/肺栓塞。对普通肝素有不良反应者（如血小板减少），可用低分子肝素或类肝素替代。（3）建议临床医生考虑应用梯度加压弹力袜或间歇

10、性充气加压装置作为抗凝治疗的辅助手段、脑出血患者抗凝治疗的替代方法，或用于禁忌抗凝的患者。,卒中严重程度的评价 NIHSS用于指导急性卒中治疗的决策，其信度和效度均很高。可根据NIHSS严重程度和可能的转归对患者进行分层，评分16分预示死亡或严重残疾的可能性很大,而6 分则预示恢复良好。,卒中和动脉粥样硬化性血管病的二级预防 卒中二级预防是康复治疗的重要组成部分。它包括：治疗高血压；心房纤颤患者应用华法林和脑缺血患者进行抗血小板治疗；对于缺血性卒中或有CHD等高危因素的非缺血性卒中患者，进行冠心病的二级预防也是重要的组成部分，临床资料确认有效的措施包括：抗血小板治疗、控制高血压、必要时考虑血管

11、紧张素转化酶抑制剂、即使低密度脂蛋白胆固醇醇正常也进行降脂治疗、体育锻炼和戒烟等。,第四部分：卒中后的康复治疗,1.评价急性期后卒中 患者的 康复服务类 型.2.病史采集和体格检查.3.评价并发症的风险.,吞咽障碍的评价和治疗（1）建议所有患者在开始经口摄入液体或食物之前，都采用简单有效的床旁检查方案对其吞咽功能进行筛查。（2）确有吞咽障碍，应由ST评价和提出治疗方案。（3）必要时进行电视吞咽录象检查和纤维内窥镜检查。（4）建议用吞咽生理学诊断性评价确定疗效。（5）与营养学家讨论食物的粘稠度，以确保食物的标准化、粘稠度和可口性。,大小便失禁的康复处理（1）建议对急性卒中患者的膀胱功能进行评价，

12、包括：（A）用膀胱扫描仪或双向导尿评价尿潴留；（B）对小便频率、量和控制能力进行检测；（C）评价排尿困难的存在。,（2）突议考虑在48 h内拔除留置的导尿管以避免尿路感染风险增加；如果需要保留，也应尽早拔除。（3）如需用导尿管，可用银合金涂层导管。（4）尚无足够的证据支持或否定尿动力学方法优于其他评价膀胱功能的方法。（5）建议考虑为尿失禁患者制定和实施个体化的排尿训练计划。（6）有尿失禁的患者采用按时排空膀胱的方法。（7）持久便秘或大便失禁患者实施肠道管理计划。,营养不良的处理（1）所有患者入院后尽早进行营养和水分评价。（2）用各种方法维持和促进食物和液体摄入。这需要处理妨碍进食的具体问题；必

13、要时提供辅助进食措施；吞咽困难患者坚持经口进食流质；迎合患者的偏食。如不能进食，可能必需经胃造瘘进食。,疼痛的评价和治疗（1）采用010分量表对疼痛进行评价。（2）评价可能的病因（即肌肉骨骼疼痛还是神经性疼痛）；疼痛的部位、性质、频率、持续时间和程度；加重或缓解疼痛的因素。（3）控制妨碍治疗的疼痛。（4）应用小剂量中枢性止痛药，后者可能会导致意识错乱和认知功能减退并干扰康复治疗的进程。,认知和交流能力的评价（1）评价学习和记忆、视觉忽略、注意力、失用和解决问题等认知功能。（2）目前尚无统一的认知评价工具。（3）评价听、说、读、写和实际语言应用。（4）目前尚无统一的交流能力评价工具。,社会心理学

14、评价（1）接受社会心理学评价、社会心理学干预和治疗。（2）让家属、其他相关人员和看护者参与评价过程。（3）由社会工作者进行社会心理学评价和干预。（4）评价包括（A）卒中前的功能情况（如人口统计学资料、既往躯体疾病和对治疗的反应、吸毒史、精神病史、情绪和精神状态、教育和工作、服役、司法和心理应对策略等）；（B）家属/看护者的状况和关系；（C）资源（如收入和收益、房产和社会关系）；（D）精神和文化活动；（E）业余时间和爱好；（F）患者/家属/看护者对病情、治疗和预后的了解以及对治疗的希望和预期。,功能性评定（1）采用标准化评价工具评价卒中患者的功能状态。（2）建议采用FIM量表。,评价患者康复干预

15、的需要（1）强烈建议患者一旦病情稳定，首诊医师应咨询相关康复服务部门（如物理治疗、作业治疗、言语和语言病理学、运动机能治疗等），根据需要评价患者的康复需求，并推荐能满足这些需求的最恰当的机构。（2）用标准化程序进行多学科协作评价并做记录。需要康复干预的患者应尽快转送至专门的卒中康复小组。,评价患者住院康复治疗的指征（1）强烈建议有康复需求的患者选择在配备协调的组织化康复治疗小组（卒中治疗经验丰富）的机构中进行康复治疗。（2）对于某种类型的康复环境是否优于另一种还不能做出建议。（3）根据患者残损的严重程度、家庭杜会支持的可用性以及患者/家庭的偏爱确定最佳的治疗环境。（4）如果患者需要熟练的护理服

16、务、定期的医师治疗以及多种治疗干预，建议继续留在医院接受康复治疗。,评价患者独立生活的能力（1）建议所有卒中后患者在出院时重新评价ADL和IADL。（2）IADL应包括（A）准备或获取简单的膳食；（B）使用安全防范措施和判断力良好；（C）服药；（D）在需要时，获取紧急帮助。,评价患出院后进入家庭/社区的能力（1）建议每个患者都参加二级预防计划。（2）建议急性期后的卒中患者由初级保健提供者提供随访，以处理卒中危险因素和继续治疗合并症。（3）建议患者和家属接受卒中相关危险因素的教育。,安排运动计划 建议患者在社区或家中参加有规律的力量和有氧运动计划。或者参加符合患者个体情况的、设计恰当的社区运动计

17、划。安排好适应性装置、耐用性医疗设备、矫形器和轮椅等。,职业性恢复的评定（1）建议如果情况允许，鼓励对所有患者进行重返工作岗位可能性的评价。（2）建议介绍所有原先工作的卒中患者接受职业咨询帮助其恢复工作。（3）建议介绍所有考虑重返工作岗位但可能有社会心理学障碍（如动机、情感和心理担忧）的患者接受支持性服务,如职业咨询或神经心理咨询服务。（4）驾车能力的评定,性功能的评定 最重要的信息是卒中后并不禁忌性活动。强调双方有效交流的重要性、分担忧虑和为防止疲劳而采取适应性策略（如体位、爱抚和时限）的干预措施通常有帮助。,重症、依赖程度很高和预后不良的患者，应进入长期照顾单位。,吞咽困难的治疗包括代偿性

18、策略（姿势改变、加强感觉输入信号、吞咽动作训练（对部分选择性吞咽过程的自主控制）、积极的训练计划或饮食改变。吞咽困难的处理包括不经口进食（经皮胃造瘘可能优于鼻胃管）、心理支持和护理干预。直到现在，急性卒中后吞咽困难患者如何进食和治疗还不清楚。,急性交流障碍的治疗接受早期治疗并监测其交流能力的改变以便其交流技巧得到最大程度的恢复，在需要时帮助其建立有效的补偿策略和促进功能交流的改善。主要由言语-语言病理师（言语治疗师）负责治疗，以使患者、家属、看护者和周围人员能够交流和沟通。,运动功能和力量的恢复部分减重步行训练对步行恢复有效。强制性运动疗法可能有效。功能性电刺激对踝/膝/腕及肩关节半脱位有效。

19、神经发育疗法的作用尚不能肯定。,痉挛的治疗（1）建议采用抗痉挛体位、全关节范围运动、伸展运动、夹板固定、系列石膏铸型或外科手术矫形治疗痉挛和挛缩。（2）考虑应用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬治疗导致疼痛、皮肤卫生不良或功能减退的痉挛状态。替扎尼定应专门用于慢性卒中患者。（3）建议在卒中恢复阶段不使用地西泮或其他苯二氮卓类药物，因为这类药物除有有害的镇静不良反应外还可能对恢复有不利影响。,（4）对于因致残性或痛性痉挛或挛缩导致皮肤卫生不良或功能减退的患者，经过选择后可考虑使用肉毒杆菌毒素肌肉注射或苯酚/乙醇神经干阻滞。（5）可考虑鞘内注射巴氯酚。（6）可考虑神经外科手术，如选择性后根脊神经切断术或

20、后根脊神经进入区毁损术。,生物反馈现在还不能对支持或反对生物反馈常规用于卒中后患者的治疗做出建议。目前生物反馈仍是个体化冶行。,肩痛的治疗（1）预防措施：（A）电刺激可改善肩部外旋运动；（B）肩吊带；（C）对工作人员进行防止偏瘫肩部外伤的教育。（2）避免使用过顶的滑轮（可促进肩部的自由外展）。（3）肩痛的干预措施：（A）关节内注射曲安奈德；（B）肩吊带；（C）针对外旋、外展的伸展和活动增加ROM，并预防肩部僵硬和肩-手综合征；（D）冰敷、热敷和软组织按摩；（E）FES；（F）力量训练。,心理学评价和治疗（1）有下列症状，建议对患者进行认知功能评定和治疗：注意缺陷、视觉忽视、记忆力缺损、执行能力

21、和解决问题能力障碍。（2）多个认知功能领域受损的患者可从包含多种训练的不同认知矫正方法中获益。（3）建议对存在轻度短期记忆缺损的卒中后患者进行为记忆缺损而建立代偿策略的训练。,情绪障碍：抑郁和激动情感（1）如无禁忌证,强烈建议抑郁症患者试用抗抑郁治疗。（2）关于使用哪种抗抑郁药的效果优于另一种，工作组还无法做出建议。然而，不良反应提示SSRI可能更适用于这类患者人群。（3）建议严重的持续性哭泣者试用抗抑郁药。（4）没有足够的证据支持或反对单用个别心理疗法。,（5）建议向患者提供资料、建议和谈论这种疾病对其生活的影响。（6）不建议卒中后患者常规预防性服用抗抑郁药。（7）对于导致持续性忧虑或加重残

22、疾的情绪障碍者，建议咨询或就诊于经验丰富的临床心理医师或精神科医师。,视觉和空间忽视（1）有指征者，对卒中患者进行视空间忽视的评价。（2）建议对存在空间忽视的卒中患者进行行为功能适应为主的治疗，如视觉搜索、环境适应、环境提示等，并对患者、家属进行教育。,药物治疗（1）慎用神经安定药、苯二氮卓类、苯巴比妥和苯妥英，必须使用时要对利弊进行权衡。（2）在抗高血压时禁用2-肾上腺素受体激动剂（如可乐定等）和1-受体拮抗剂（如哌唑嗪等）。（3）对于神经递质释放剂和CNS兴奋药（如右旋安非他明）的最佳剂量和安全性还没有足够的证据。,评价对社区康复的需求创造社区康复的最佳环境 要让患者和家属作好 回归社会生活的准备,谢谢大家,