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行政许可申请书行政许可申请人姓名(社会组织名称):法定代表人:身份证号:工作单位:电话:住址/地址:邮编:委托代理人:身份证号:联系电话:电子邮箱:住址:申请事项:申请理由:附:行政许可申请材料清单(见后页)行政许可申请人:委托代理人:行政许可申请材料清单序号材料名称份数备注12345678910申请人承诺:对以上材料的真实性负责,并承担因不提供不真实材料而产生的法律后果。申请人:(公章)委托代理人:年月日