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1、附件3全国安全文化建设示范企业复审表填表单位：填表日期：年月日申请单位单位地址邮政编码：隶属关系中央口省属口市级以下口合资口外资（含外资控股）口其他所属行业煤矿口非煤矿山口化工电力口冶金口交通运输口建筑施工口加工制造口轻工口烟花爆竹口特种设备口民用爆炸物品口其它族K*电话传真电话安全文化负责人电话传真电话手机E-mail企业安全生产工作管理职能部门：企业安全文化建设职能部门设置及人员情况：企业“全国安全文化建设示范企业”取证年度：近三年来事故伤害情况是否有死亡或一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故：今年（至月份）起数人数起数人数起数人数重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤企业基本
2、情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料,限IOoO字以内）企业安全文化建设总结报告（近三年XX全文化建设基本情况V参照全国安全文化建设示范企业评价标准（修订版）,安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用的发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限4000字以内）企业按照全国安全文化建设示范企业评价标准（修订版）自评得分:企业自评意见:法定代表人（签名）：年月日（申请单位盖章）（此栏中央企业填写）中央企业集团公司总部意见:中央企业代表人（签名）：（中央企业盖章）年月日（此栏省级安全监管监察部门填写）省级安全监管监察部门意见：单位代表人（签名）：（单位盖章）年月日
