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1、式样一XX省公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书（试行）单位名称（印章）单位地址填表日期消防安全告知书根据中共中央办公厅、国务院办公厅印发关于深化消防执法改革的意见的通知（厅字（2019）34号），参照应急管理部关于在自由贸易试验区试行公众聚集场所投入使用、营业消防安全检查告知承诺制的通知（应急（2019）125号）的相关规定，现将有关事项告知如下：一、行政许可范围（一）宾馆、板店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂等；（二）公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所；舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所；具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐
2、饮场所；网吧、游艺厅等游艺、游乐场所；保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所。二、基本要求开办公众聚集场所应当符合法律法规和消防技术标准，使用的消防产品及建筑构件、建筑材料、装修装饰保温材料等应当符合国家标准、行业标准。公众聚集场所的设置地点应当符合娱乐场所管理办法（国务院令第458号）、互联网上网服务营业场所管理办法（国务院令第363号）和XX省公众聚集场所消防安全标准（试行）的有关规定。三、申请材料公众聚集场所的建设单位或者使用单位可以通过在线政务服务平台或者消防受理窗口提交以下材料：1.XX省公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书（试行）；2 .营业执照等合法身份证明文件
3、；3 .依法取得的建设工程消防验收或者进行竣工验收消防备案的法律文书；4 .场所平面布置图；5 .消防安全制度、灭火和应急疏散预案；6 .员工岗前消防安全教育培训记录；7 .自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；8 .法律、行政法规规定的其他材料。第1、2、3、4项材料通过在线政务服务平台或者消防受理窗口提交。其他材料可以在消防救援机构现场核查时提交。四、办理时限对通过在政务服务平台提出申请的，消防救援机构自收到申请之日起1个工作日内办结，依法予以受理的，直接办理公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺合格证，并在线送达或邮寄送达，根据申请人要求，也可通过消防受理窗口直接送
4、达；依法不予受理的，出具不予受理凭证。对到消防受理窗口提出申请的，当场作出决定，并出具相关法律文书。五、法律责任申请人应严格把关申报材料和承诺事项的真实性，对作出的消防安全承诺内容承担相应的法律责任。消防救援机构经现场核查，发现单位（场所）实际情况与承诺内容严重不符的，依法撤销许可并予以处罚；对符合临时查封条件的，依法临时查封。申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请的，不予受理或者不予行政许可，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。对作出虚假承诺的单位和个人，记入信用记录，纳入全国信用信息共享平台，实施失信联合惩戒，且申请人在三年内不得再次申请该行政许可。构成犯罪的，依法追究刑事责
5、任。消防安全承诺书（填写单位场所名称，应与营业执照注册名称一致）现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：一、已认真学习消防法律法规，对公众聚集场所投入使用、营业消防安全检查告知事项的全部内容已经知晓和全面理解。二、我单位（场所）已符合法律法规、消防技术标准和XX省公众聚集场所消防安全标准（试行），满足公众聚集场所投入使用、营业的各项消防安全条件和要求。三、在使用、营业过程中遵守消防法律法规和消防技术标准。四、所填写的基本信息真实、准确。五、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。签名（法定代表人或主要
6、负责人、经营者）：承诺日期：年月日基本信息登记表单位和场所名称法定代表人/主要负责人场所地址建筑结构场所建筑面积使用层数（地上/地下）法定代表人/主要负责人身份证号码联系人及联系电话场所性质公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所口舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所口具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所口游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所其他宾馆、饭店口商场口集贸市场口客运车站候车室客运码头候船厅口民用机场航站楼口体育场馆口会堂口其他场所所在建筑情况名称建筑层数（地上/地下）建筑高度使用性质建筑面积消防验收/备案情况依法通过消防验收文号：依法进行竣工验收消
7、防备案文号：口依法不需要进行消防验收或竣工验收消防备案现有消防设施：口火灾自动报警系统口自动喷水灭火系统口气体灭火系统泡沫灭火系统口机械防烟系统口机械排烟系统口消防控制室口室内消火栓口室外消火栓口消防电梯口应急广播口应急照明口疏散指示标志口其他消防设施：口安全出口数量：口灭火器数量：其他需要说明的情况：说明1.告知承诺书应由公众聚集场所的建设单位或使用单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所法人单位法定代表人、非法人单位主要负责人或个体工商户经营者（与营业执照等合法身份证明文件一致）签名。2 .申请人应如实填写基本信息登记表，保证内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或
8、编造事实，否则将承担相应的法律后果。3 .填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4 .文书中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画5 .“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。6 .“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、使用性质、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。7 .“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑的名称、使用性质、建筑面积、建筑层数和建筑高度等情况。8 .申请人通过消防受理窗口以及在消防救
9、援机构现场核查时提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订（“场所平面布置图”可按图纸资料规格装订或提供PDF版电子档），其中“营业执照”、“法律文件”、“资格证书”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，由消防救援机构人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材料的，应当扫描或拍照上传有关材料原件，由消防救援机构人员通过部门间政务信息共享进行核实。9 .“营业执照”、“法律文件”等通过公共信息或政务信息共享可查询的，可不需提交相关纸质材料，只需提供相关信息，由消防救援机构核查。申请人无法提交“自动消防系统操作人员取得的消防职业资格证书”的，可以提
10、供自动消防系统操作人员的姓名和身份证号码，由消防救援机构通过网络核验进行核查。式样二（此处印制消防救援机构名称）公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺许可申请受理凭证X消安（告）凭字（）第号你单位一年月一日申请（场所名称）（地址：）投入使用、营业消防安全告知承诺许可，提供了下列材料： I.公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书（试行）； 2.营业执照等合法身份证明文件； 3.依法取得的建设工程消防验收或者进行竣工验收消防备案的法律文书； 4.场所平面布置图； 5.消防安全制度、灭火和应急疏散预案； 6.员工岗前消防安全教育培训记录； 7.自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业
11、资格证书； 8.法律、行政法规规定的其他材料：经审查，申请符合规定，予以受理。（消防救援机构受理专用印章）年月日申请人签收：年月日一式两份，-一份交申请人，一份存档说明：第1、2、3、4项材料通过消防在线政务服务平台或者消防受理窗口提交；其他材料可以在消防救援机构现场核查时提交。式样三（此处印制消防救援机构名称）公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺许可申请不予受理凭证X消安（告）凭字（）第号你单位年月B申请（场所名称）（地址：）投入使用、营业消防安全告知承诺许可，提供了下列材料： 1.公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书（试行）； 2.营业执照等合法身份证明文件； 3.依法取得的
12、建设工程消防验收或者进行竣工验收消防备案的法律文书； 4.场所平面布置图； 5.消防安全制度、灭火和应急疏散预案； 6.员工岗前消防安全教育培训记录； 7.自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书； 8.法律、行政法规规定的其他材料：经审查，存在以下情形，不予受理：口L不属于公众聚集场所，依法不需要消防安全许可；口2.不属于本消防救援机构管辖，应向有关行政机关申请；口3,隐瞒有关情况或申请材料为虚假材料；口4.申请材料不齐全或者不符合法定形式，需要补正上列第项材料；（消防救援机构受理专用印章）年月日申请人签收：年月日一式两份，一份交申请人，一份存档说明：第1、2、3、4项材料通过
13、消防在线政务服务平台或者消防受理窗口提交；其他材料可以在消防救援机构现场核查时提交。式样四公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺合格证X消安（告）检字）第号场所名称：消防安全责任人：地址：使用性质：场所所在建筑名称：场所所在层数及建筑面积：现有消防设施：发证机关：（消防救援机构告知承诺许可专用印章）年月日本证根据你单位（场所）作出的消防安全承诺出具。你单位（场所）应当依法履行消防职责，确保消防安全。10式样五（此处印制消防救援机构名称）告知承诺核查判定合格通知书X消安（告）核字（）第号根据你单位（场所）在投入使用、营业前作出的消防安全承诺，我核发了公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺
14、合格证（X消安（告）检字（）第号），根据告知承诺管理相关规定，我于年月日派员进行了现场核（复）查。核（复）查情况如下：经检查，你单位（场所）符合消防法律法规、消防技术标准及XX省公众聚集场所消防安全标准（试行），按照XX省公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺核查规则（试行），判定为消防安全合格。在使用、营业过程中，你单位（场所）应当遵守消防法律法规和消防技术标准，对火灾隐患应当及时采取措施消除，确保消防安全。（消防救援机构印章）年月日被检查单位（场所）签收:式样六（此处印制消防救援机构名称）告知承诺核查判定不合格通知书X消安（告）核字（）第号根据你单位（场所）在投入使用、营业前作出的消防
15、安全承诺，我核发了公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺合格证（X消安（告）检字）第号），根据告知承诺管理相关规定，我于一年月一日派员进行了现场核查。经检查，你单位（场所）不符合消防法律法规、消防技术标准及XX省公众聚集场所消防安全标准（试行），按照XX省公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺核查规则（试行），判定为消防安全不合格，属于口严重虚假情形；口其他情形。核查问题如下：（消防救援机构印章）年月日被检查单位（场所）签收：年月日式样七（此处印制消防救援机构名称）责令限期改正通知书X消安（告）限字（）第号根据你单位（场所）在投入使用、营业前作出的消防安全承诺，我核发了公众聚集场所投入
16、使用、营业消防安全告知承诺合格证（X消安（告）检字（）第号）。按照告知承诺管理相关规定，我于年月日派员进行了现场核查。经按照公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺核查规则（试行）检查，你单位（场所）作出的承诺与实际情况严重不符，判定为消防安全不合格。存在下列消防安全问题:对上述问题，责令你单位（场所）于一年月日前改正。改正期间，你单位（场所）应当采取措施，确保消防安全。（消防救援机构印章）年月日被检查单位（场所）签收：年月日式样八（此处印制消防救援机构名称）撤销公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺合格证决定书X消安（告）撤字）第号根据你单位（场所）在投入使用、营业前作出的消防安全承诺
17、，我于年月日派员现场核查时发现你单位（场所）作出的承诺与实际情况严重不符，根据告知承诺核查判定不合格通知书（X消安（告）核字（）第号）该行为属于：口严重虚假情形。口其他情形。我责令你单位（场所）限期改正（责令限期改正通知书文号：）o经复查，你单位（场所）尚未改正下列消防安全问题：鉴于你单位（场所）通过虚假承诺取得消防行政许可，根据中华人民共和国行政许可法第六十九条之规定，决定撤销你单位（场所）公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺合格证（X消安（告）检字）第号）。你单位应当在收到本决定书之日起日内停止使用、营业。在此期间，应当采取必要措施，确保消防安全。如不服本决定，可在收到本决定书之日起六十日内依法向_申请行政复议，或者在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。签收人：一式两份，一份交当事人，一份存档。（消防救援机构印章）年月日年月日
