医院医政管理制度.docx

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1、医院医政管理制度【医政管理制度】一、医疗质量管理制度1、必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建设健全保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。二、医务部工作制度1、树

2、立为领导、为医疗第一线、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。2、经常深入科室、了解听取意见，督促检查各种医疗各种制度的贯彻执行情况，尤其危重、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和自动向有关部门联系。3、每年组织医务人员“三基训练”考核。4、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行各种质量抽查和全面检查。5、协助院长、分管院长组织科主任例会；组织临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗质量管理委员会会议。6、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报

3、告制度。三、医疗质量管理委员会制度1、医院质量管理委员会由医院院领导、医务部、护理部、临床各科主任、药科及医技科室主任组成。各科室（病区）质量管理小组由各科室主任、业务骨干组成O2、医院质量管理委员会在院长和业务副院长领导下进行工作，负责对全院医疗质量进行管理与监督。3、各科室（病区）质量管理小组在科主任领导下进行工作，负责对各自科室（病区）医疗质量进行管理和监督。各科室（病区）质量管理小组接受医院质量管理委员会的业务指导。4、每年年初医院质量管理委员会及各科室（病区）质量管理小组应对上一年度工作进行总结，并根据医院有关要求和自身医疗工作实际，讨论本年度质量管理工作计划，确定质量管理目标和方案

4、。5、医院质量管理委员会应对院内发生的工作质量缺陷事件进行调查分析，并将事实和结论报告主管院长。6、通过调查和统计，每季度对全院医疗质量或其他工作质量进行客观评估，并予报告分管院领导。7、审报或裁决各系统或各科组织上报的质量管理事件或纠纷。8、委员会各成员应积极参加医院质量管理工作，按时出席有关会议，及时踊跃地向委员会提供材料或提出建议。四、入、出院工作制度1、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证、门、急诊病历到住院收费处办理手续并预缴住院费后进入病区。危重病人由门诊派人护送到病区，可先住院，同时补办手续。暂时不能缴住院费的病人，行政班时间内由医务部或门诊办公室签字收住，非行

5、政班时间或节假日期间由院总值班签署意见后方可办理手续。2、病人入院及住院期间，各环节医务人员要主动、热情地接待住院病人及家属，介绍住院规则及医院有关制度，做好解释工作，取得病人的配合。3、病人出院由病区主治医师或负责医师决定，及时通知病人或家属，并提前一天开好出院医嘱。由当班护士按照医嘱于当天十一时前将出院卡送至收费处,无住院卡不得办理出院手续。病区护理人员清点收回病人住院期间所用医院物品，料理病人出院。4、病人离院前，经治医师应详细告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。若特殊情况不能按时出院者，由病区护士取回住院病历和出院卡，作为病人留院的依据；若病情不宜出院而病人或家

6、属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病人或其家属出具手续。5、病人出院后，病历送病案室进行检查，评分后归档；住院病历若有丢失，由所在科室负责督促追查。五、医务人员差错事故登记、报告及处理制度1、全院各级各类医务人员必须发扬全心全意为人民服务的精神，强化医疗安全意识，加强工作责任心，忠于职守，预防差错，杜绝事故。2、临床、医技各科均须设立差错事故登记本和差错事故讨论本，并指定专人负责记录保管。对所发生的差错事故应详细登记，并登记差错事故上报表,定期进行讲座，做到事故发生原因不查清不放过，防范措施不落实不放过。3、发生严重差错事故后应立即报告医务部和院领导，并同时采取紧急措

7、施，组织全力抢救，尽量减少损失，做好善后工作。一般差错应在二十四小时内报告医务部或护理部。4、严重差错发生后，应做好事故发生有关器材、残留药品的现象保护；封存原始医疗文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。5、任何科室发生差错事故，其科主任或护士长必须参加差错事故的调查，及善后工作。6、对已发生的医疗差错事故应严肃处理，对当事人应视其事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现给予处分，直至由司法部门追究法律责任。7、对差错事故造成的直接经济损失，当事人必须承担其费用的10%-20%。8、对迟报、漏报、谎报以及不认真执行差错登记讨论制度的科室，一旦发现除按上述规定处理当事人外，同时扣除科主任、护士长当月奖

8、金的50机10、未经医院同意，医务人员利用业余时间进行医疗活动时所发生的医疗纠纷或事故，其一切后果由当事人承担。11、对工作认真负责，及时发现事故隐患、防止发生严重医疗差错事故的医务人员给予精神和物质奖励。【医疗质量管理制度】一、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须严格履行三级医师负责制度，逐级请示，即二级医师（副主任医师、主治医师）对一级医师（主治医师、住院医师）的诊疗工作负责，三级医师（科主任、主任医师）对二级医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、医疗质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级

9、医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的医疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的请示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的请示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。二、病历书写制度1、病历书写的一般要求：(1)病历记录一律用钢笔(蓝黑

10、墨水)书写，力求字迹清楚、用词规范、语句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，必须标明。病历不得涂改、填补、剪贴，医师应签署全名。(2)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。(3)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名词可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。(4)简化字应按照国务院公布的“简化字总表”的规则书写。(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。(6)日期和时间写作举例2000.7.30.4或5pm。(7)病历的每页均填写病人姓名、住院号、和页码。各种检验单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

11、(8)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求：(1)门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。（2）患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史。（3）门诊病历有“八有”（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医师签名），必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简要记述与本病有关的既往病史，如没有则填写“无”；辅助检查未做也填写“无（4）门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及持续时间；现病史要简明扼要。（5）重要检查化验结果应记入病历。（6）初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情

12、如有变化可随时进行全面体格检查并记录。（7）每次诊疗完毕必须作出印象诊断，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（8）病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（9）根据病情给病人开具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（10）门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要。3、住院病历（完整病历）书写要求：（1）住院病历可由本院医师、进行医师或实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包

13、括姓名、性别、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、家族史、个人生活史、月经婚育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、病史小结、诊断、诊疗计划、医师签全名。（3）住院病历中首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急诊、危重病人可先书写详细的首次病程记录，待病情允许时立即完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的首次病程记录，术后再补住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（4）因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（5）实

14、习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（6）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的补充和修改。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签全名。被修改六处以上者应重新抄写。5、首次病程记录书写要求：（1）首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（2）首次病程记录由住院医师或进修医师书写，必须在病人入院后立即完成。（3）首次病程记录应包括姓名、性别、年龄、就诊原因、主要症状、体格检查、实验室检查、特殊检查、诊断和诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划，危重病人观察病情变化的注意事项。（4）对既往史及系统回顾

15、、个人史、月经婚育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。6、病历中其他记录的书写要求：（1）病程记录：1）一般要求：简明扼要，重点突出，语句通顺，清晰整齐。2）病程记录应包括病情变化（症状、体征）及处理情况，上级医师和科室病案讨论对病情的分析、对诊断治疗及预后的具体意见，实验室检查和特殊检查结果的确切记录和必要的分析判断，特殊治疗的效果及反应，各种诊疗操作过程，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。3）病程记录还应包括院行政领导的重要意见，以及与家属或单位领导交谈病情的主要内容。4）病人入院后24小时内

16、要记录上级医师查房意见，危重及急诊病人入院后8小时内应有上级查房意见。5）病程记录一般每天记录一次，病情稳定后23天记录一次，慢性病人至少每周记录一次；危重病人或病情突然发生变化时应随时记录；新入院病人要求应有连续三天的记录；术后病人应记录术后连续三天的病程记录。6）住院时间达到或超过一月者，每30天应有一次阶段小结。7）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。8）凡决定转诊、转科或转院的患者，必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务部或业务副院长批准。（2）手术患者术前应在病历中完成术前谈话记录、输血同意书记录、术前总结记录、术前讨论记

17、录摘要；急诊手术（入院24小时内进行的手术）可不具备术前总结及术前讨论记录；小手术可不具备术前讨论记录摘要。（3）对于全科或多科进行过病案讨论的病例，病历中应具备病案讨论记录。（4）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗经过、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写一份交于患者，以便复诊时参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，上级医师审查签字，病历中应包括死亡出院小结、死亡讨论记录摘要、尸检申请单和详细的死亡讨论记录。凡做尸检的病例应有详细

18、的尸检记录及病理诊断。（5）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。三、病案管理制度1、病历质量控制制度（1）病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。质控室每月将病历检查结果向医教科书面汇报。（2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医教科提出建议，报分管院长批准后，由组织人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直到病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。（3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量检查，每次查若干科室，针对平常病

19、历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量检查结果向医教科汇报，并纳入医教科工资质量检查内容。2、关于出院病案归档的规定为了加强病案管理，保证病案质量和归档时限，特对出院病案归档作如下规定：（1）各级医师应工作认真、层层把关，提高质量确保归档病案为甲级病案。（2）出院后病案应于出院二天内由病案室派员下科室收取归档（节假日顺延）。（3）出院病案超过归档时限，按每天每份50元从科室奖金中扣除。（4）本规定从2001年6月1日起执行。3、病案借阅管理制度（1）病案室保存的病案本着方便临

20、床，提高质量，有利科研的原则，向全院各科室开放，凡外借病案者，一律办理正式借阅手续。所借阅病案一律不得向院外泄露或传阅。（2）临床医生调阅病案，必须本人亲自办理相关手续。非临床医生不得自行调阅病案，凡医技科室、护士调阅病案必须到医教科审核签字后方可到病案室办理相关手续。（3）外借病案应在一月内归还病案室，若逾期不能归还，应及时到病案室办理延期借阅手续，并说明归还日期，否则病案室有权停止其借阅病案的资格。（4）凡科研需借阅大量病案者，由本人申请，经医教科审批同意后，由病案室主任安排，按计划外借，每次外借最多不超过三十份，余数以后分次补借。（5）再次入院病人的原住院病案由经管医师填写借据后外借，并

21、在本次出院前一天送还病案室，办理归还手续。（6）借阅病案者，应妥善保存，不得遗失和损坏。若有遗失，每遗失一份罚款壹佰元，在两年内不得再向病案室借阅病案；对损坏病案者，病案室酌情予以罚款。（7）本院病案只对本院职工开放，外单位、病人及家属（包括本单位的病人及家属）不能借阅，如特殊情况须借阅病案，必须报医教科批准后在病案室查阅，如需摘抄或复印病案，也必须报医教科审定核准后，方可进行。患者可复印或复制其住院志、体温单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院行政部门规定的其它病历资料，复印或复制后的病历资料需加盖医教科或病案科证

22、明印记。四、查房制度1、三级医师（科主任、主任医师）查房每周12次，应有二级医师（副主任医师、主治医师）、一级医师（主治医师、住院医师）、进修实习医师、护士长及有关人员参加，查房一般在上午进行。二级医师查房每日12次，应有一级医师、进修实习医师及有关人员参加。一级医师查房每日至少2次。2、对危重、急诊病人，一级医师应随时观察病情变化并及时处理，并向上级医师汇报，必要时可请二级医师、三级医师临时检查患者。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前的病情并提出需要解决的问题。三

23、级或二级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。同时应注意保护性医疗原则。4护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房内容：1）三级医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断治疗及护理的意见；进行必要的教学工作。2）二级医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查批改病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮

24、食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定会诊、转科出、转院问题。3）一级医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析化验结果，阅读影像学资料，提出进一步检查和治疗的意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。（6）院领导以及各职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。（7）每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要的阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及

25、下一步处理意见，记录于病程记录之内。五、医嘱制度1、医嘱由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后，必须由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审查签字后方可生效。2、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行；如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。3、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。4、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。5、在抢救和手术时，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达

26、口头医嘱，护士复诵一遍，经医师核实无误后方可执行，事后医师要及时补记医嘱。6、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。7、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长查对一次，护理部对医嘱要随时抽查。8、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明在护士值班记录上标明。9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。七、会诊、转科、转院制度根据市场经济对医疗服务的要求，为了确保医疗质量，提高工作效率，现对会诊、转科、转院事宜制订以下规定：1、院内会诊（1）科间会诊

27、：1）凡遇疑难、危急病例，需其他科室协助诊治者，应及时申请会诊。2）会诊由经治医师提出，填好会诊单，写出病情摘要、会诊目的，二线医师审阅签字后由病区护士送至被邀请会诊科室。重大抢救应及时向医教科报告。3）平诊会诊应邀医师于24小时内完成会诊；急诊会诊应在收到会诊单后10分钟内到达会诊科室进行会诊；抢救危急病人的会诊可先电话联系，再补写会诊单，被邀会诊医师应在接到电话后立即前往会诊科室。4）对于部分有特殊要求的患者，可采用限时会诊，会诊单上注明“限时会诊”字样，被邀会诊医师应在接到会诊单后8小时内完成会诊。5）会诊完毕会诊医师应写好会诊记录。6）平诊会诊及限时会诊由主治医师以上人员会诊（或科主任

28、认可的高年资住院医师）；非行政班时间的急会诊，先由值班医师会诊（包括门诊科间会诊），如遇不能解决的问题，由会诊医师报告本科上级医师或科主任解决。（2）多科会诊：1）由该病区二线医师提出，科主任同意，报医务部批准，科主任确定会诊时间，通知被邀请科室主治医师以上人员参加，并主持多科会诊。2）会诊由经治医师陪同并详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊者应提出明确会诊意见及处理方案，如遇不能处理的病例应及时请示上级医师协助，不得敷衍草率处理。（3）院外会诊1）经院内会诊，确属不能解决的疑难病例，或科主任认为须院外会诊的病例。2）院外会诊由科主任提出，并写出病情摘要、会诊目的，报医务部批准，可申

29、请院外会诊。3）院外会诊由医务部或由科室指定人员主持，重大会诊须分管院领导参加。2、转科、转院（1）会诊后，确需转科者，被邀会诊科室应积极解决，妥善安排，平诊患者在三天内转入，急诊病人应及时转入（无床时加床）。转科病人应写好“转出”、“转入”记录。（2）危重病人转科时，应有医护人员护送。（3）确定患者转往外院，应采用慎重态度，先经科内讨论，提出转院理由，科主任签署意见，报医务部和分管院领导批准后，方可联系转院事宜。七、病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论（1）选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。（2）临床病例（病

30、理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。（3）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（4）临床病例讨论会由本科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。2、出院病例讨论（1）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。（2）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，

31、经治医师和实习医师参加。（3）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：1、记录内容有无错误、遗漏等；2、是否按规定顺序排列；3、是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；4、确定出院诊断和治疗结果；5、是否存在问题，应取得哪些经验教训。（4）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。3、疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的技术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护士参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病

32、案。5、死亡病例讨论（1）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。（2）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务部和院领导。（3）属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（4）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医教科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。八、处方管理制度1、医师处方权，由科主任提出意见，经医教科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药学部及门诊部。新毕业及进修医师一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应

33、通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。3、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作57年以上的医师，经院长批准，可授予麻醉药处方权。4、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。5、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。6、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或

34、不合格的处方应拒发药并予登记。7、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。8、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。9、药品及制剂名称、使用制量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。10、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）,国际单位（IU）计算；片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量

35、和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。11、一般处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年，到期请示院长批准销毁。12、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。13、药剂师有权监督医生科学用药、合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务部检查处理。十四、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。九、重危患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医

36、师负责组织并主持抢救工作。科主任或（正）副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人

37、员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安额经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终未消毒。6、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长

38、致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10、各科每日须留有2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。十、值班、交接班制度1、医师值班交接班制度（1）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班、主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师条件：硕士研究生毕业生年、本科毕业3年、专科毕业5年、中专毕业7年后方可参加临床第一线单独值班（医技科室根据本科情况，可酌情放宽

39、年限限制）。工作达上述年限后，由本人和科室提出申请，报医教科批准备案后，方可单独值班。（2）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病人，应于床前交接。（3）医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。（4）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。（5）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。（6）值班医师必须坚守岗

40、位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。（7）值班医师若有事需暂离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前住诊视。（8）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。（9）每日晨，值班医师将病人病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。（10）值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（11）值班医师负责值班室的清扫。2、有关科室值班交接班制度（1）药房、检验、放射、心电图等科室的值班人员，应提前15

41、分钟到岗，坚守岗位，不得撤离职守。（2）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（3）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（4）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。十一、关于围手术期管理的规定为加强围手术期的质量管理，严格落实各项规章制度和有关技术常规，确保医疗安全，提高医护质量，更好地为病人服务，针对围手术期管理作出如下规定。1、手术前管理（1）经治医师必须认真仔细询问病史，全面体检，掌握完备的客观资料，认真书写病历。对所有择期手术和限期手术均须做好合理的术前检查（在常规检查的基础上，根据疾病特点开展特殊检查。），为评价病人全身状况、

42、确立手术方式提供详实可靠的依据。（2）严格执行术前三级查房制度，明确手术指征。急诊病人术前必须有二线值班医师查房。（3）各科室必须认真执行术前讨论制度，凡大中手术、疑难病例手术和新开展的手术须进行术前讨论，并认真做好记录，必要时邀请麻醉、影像、检验、病理医师、器械师及有关科室医护人员参加。对讨论中决定的治疗方案必须认真执行。（4）术前谈话和签字制度是争取病人家属对手术理解、支持和配合的重要内容，也是预防医疗纠纷不可缺少的工作程序。术前谈话包括手术同意书和输血同意书两项内容，必须由术者或参加手术的高年资本院医师进行，不允许进修实习医师单独谈话签字。如遇特殊情况，须请示医教科或院总值班同意后方可实

43、施手术。（5）平诊手术由副主任医师以上人员开具手术通知单，并由科主任签字；急诊手术由二线值班医师开具手术通知单，方能生效。凡未按要求签字或弄虚作假者一切后果由当事人负责。（6）开展重大手术、特殊手术、新手术应由科主任申报、医务部审批，报请业务院长同意。（7）择期手术通知单在手术前一天上午10:30以前，送至手术室，急诊抢救病人可先行手术，但必须术后及时补送手术通知单，避免漏费情况发生。（8）各手术科室原则上应在本科规定的手术日期安排手术，因特殊情况需在非本科手术日手术时，应提前与麻醉科及手术室协商，同意后方可安排手术。（9）急诊手术病人指征，应严格按标准执行，不得将平诊手术作为急诊手术安排。（

44、10）手术病人若患有肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染性疾病，必须在手术通知单上注明，以便手术室合理安排手术间。医保病人应在手术通知单上注明“医保”；限价病种手术，应在手术通知单上注明。（11）临床医师开具手术通知单时，要认真查对各项检查、记录、诊断依据，落实手术人员，一旦手术通知单送达手术室，除非病人临时发生不能耐受手术的并发症，或手术者因特殊原因不能施行手术时，不得随意取消，特殊情况要报医务部备案。（12）各病区手术的手术间和手术台次的分配应由手术室护士长根据医务部规定统一安排。特殊情况需要让台或掉换台次的，手术科室的双方需与手术室协商解决；如遇抢救病人需做手术时，手术室有权推迟或暂停有关科室

45、的手术台次。（13）麻醉科医师术前必须亲自访视病人（手术前一日下午上班至下班前半小时内完成），针对手术病人病情和手术需要合理选择麻醉方法，做好麻醉前的各项准备工作。（14）发现下列情况中有一项者手术室有权暂停择期手术或要求手术科室作相关补充准备：1）违反各级医师手术权限管理标准、安排超越范围的手术或冒名顶替进行手术。2）麻醉医师在规定时间访视病人，发现病人病历尚未完成、检查结果未归档或未访视到病人。3）手术麻醉禁忌症和伴有可能经手术或麻醉造成不良影响的合并症。4）择期大、中、小手术及全麻手术病人，术前有关化验及特殊检查不齐全（包括三大常规、胸透、肝肾功能测定、心电图等）。5）手术病人病历上血压

46、、脉搏、呼吸、体温、体重空缺任何一项者。6）平诊手术病人术前病人家属未签字。7）平诊手术未在规定时间内填写手术通知单。8）平诊手术病人术前准备未完成。2、手术中管理（1）手术室必须以服务病人、服务临床的精神创造条件，协调好人员、设备、药品、器材，尽可能满足病人和临床医师的需要。（2）凡急诊手术病人，手术室须立即安排手术，不得以任何理由推迟或取消、延误病人治疗。合理协调人员及设备，保障手术安全。（3）各级医师必须认真执行医院手术分级管理制度，杜绝超越手术权限施行手术。（4）毕业一年内的医师原则上不能单独进行手术，需有高年资医师参加或现场指导。（5）进修医师或实习医师必须在带教老师指导下进行手术。

47、（6）参加手术人员应该做到：1）遵守手术室各项规章制度。2）严格按手术通知单安排的时间准时到达手术室，超过通知单时间者手术室须通知手术科室，超过时间一小时以上者，手术室有权停台并通报医教科。如遇特殊情况手术者未能及时到达，至少应有一位以上参加手术医师准时进入手术室。3）严格医疗保护制度，手术时不允许喧哗、嬉闹、闲谈，不允许串台参观手术。4）对全麻插管病人手术结束后，手术医师应随同麻醉医师一同拔管。5）手术临结束时，为应付意外情况，术者、一助提前下台后不得离开手术室。6）手术结束后应协助麻醉科、手术室人员把病人抬上担架车。全麻手术病人，由手术医师同麻醉科人员一同将病人送到病房。7）手术完毕时手术

48、者或第一助手应于手术室侧门处向家属出示离体标本。8）手术医师应按照手术室要求，负责填写好病理检查申请单。（7）麻醉医师应加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间。对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。（8）对于手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉师应向上级医师报告，由上级麻醉师再次处理。手术中更改麻醉方式必须与手术医师协商。（9）术中出现意外情况时，下级医师应立即向上级医师报告，必要时暂停手术等待上级医师一同处理。（10）手术中出现新问题，手术者决定更改手术方式或手术范围等，若术前未与家属明确交待，手术者必须再次与家属谈话，必要时再次签署手术同意书，但不允许将家属领入手术间内观看手术现状。（11）涉及本院职工亲属进行手术时，该职工应回避，不能进入手术间观看手术。3、手术后管理