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1、20年度()级安全质量标准化煤矿申报表矿井名称：隶属关系：所在地区：填表日期：年月日填表说明一、“煤矿主要指标情况”表中“传感器种类”指“甲烷传感器、一氧化碳传感器、温度传感器、风速传感器”等；“数量”指各种传感器数量之和。二、“煤矿主要指标情况”表中人员管理系统情况“监控范围”应填“全矿井”或“部分区域工煤矿主要指标情况前两年被评为三级及以上达标矿井情况年级年级采掘机械化程度采煤%综掘%掘进装载%“三量”可采期开拓年，准备月，回采月。回采率采区%采煤工作面%安全监控系统情况型号传感器种类/数量种/个人员管理系统情况型号监控范围劳动组织制度是否超能力生产安全培训主要负责人及安全生产管理人员数量
2、及持证率人%特种作业人员数量及持证率人%全员数量及教育培训率人%专业技术人员情况本科以上人，大专人，中专人，专业人员占职工总数%瓦斯抽采指标预抽后瓦斯含量m3t预抽达标煤量万吨预抽后瓦斯压力MPa计划回采煤量万吨支护方式是否使用国家明令禁止的设备设备完好率完好设备台，在籍设备台，租借入设备台，租借出设备台。设备完好率%O安全费用提取和使用情况本年度提取万元，平均吨煤提取元，本年度使用万元。隐患排查治理情况本年度共排查隐患项，整改项；重大隐患项，整改项。考核验收过程中是否发现存在重大安全生产隐患开展煤矿安全质量标准化工作的主要做法和经验:煤矿（井）自查结果:矿（井）长签字：年月日（盖章）县级煤矿安全监管部门意见：年月日（盖章）设区市煤矿安全监管部门意见：年月日（盖章）（此页不够时，可增加附页）考核评级意见
