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附件1广东省特殊困难老年人基本信息登记表建档日期：年月日一、服务对象基本情况姓名性别身份证号码联系电话紧急联系人联系电话户籍地址县（市、区）乡镇（街道）村（居）居住地址县（市、区）乡镇（街道）村（居）对象类型独居老年人口空巢老年人口留守老年人口失能老年人口重残老年人（残疾人证号：）口计划生育特殊家庭老年人（注：同时符合几种类型的可多选）二、家庭基本情况序号姓名性别身份证号码与户主关系健康状况是否为低保对象/特困人员户主234三、家庭生活条件饮水是否安全生活用电是否安全生活用气是否安全住房是否安全家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、社会救助和社会福利补贴等情况有领取养老保险，每月元无养老保险有享受社会救助和社会福利补贴，每月补贴金额元未享受社会救助和社会福利补贴四、已享受帮扶情况帮扶单位（组织） 党政机关、群团组织乡镇（街道）、村（居）委员会 企业社会组织专业社会工作者志愿者 其他帮扶责任人帮扶措施工作人员（签字）：年月日备注：此表一式两份，县级民政部门、乡镇（街道）各存档一份。
