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1、成人动脉血气分析临床操作实践标准2022版一、背景介绍动脉血气分析是通过对人体动脉血液中的PH值、氧分压和二氧化碳分压等指标进行检测，从而对人体的呼吸功能和血液酸碱平衡状态作出评估的一种方法。它能客观地反映患者呼吸衰竭的性质和程度，对指导氧疗、调节机械通气参数、纠正酸碱失衡具有重要意义，是指导医务人员为呼吸、代谢紊乱等急危重症患者制定诊疗方案的重要参考指标。随着医疗水平的发展，动脉血气分析项目的检测指标已从传统的PH值、氧分压和二氧化碳分压等指标，扩展到电解质、红细胞压积、血糖、血红蛋白、乳酸等多个检验项目。同时，动脉血气分析具有实时、快速检测的优势，在临床中得到了越来越广泛的应用。动脉血气分
2、析标本采集操作要求较高，在标本采集及送检过程中，有很多因素可能影响检测结果的准确性，使结果出现偏差，从而影响医务人员实施正确的病情判断及诊疗措施。为了保证检测结果的准确性，对于存在缺陷的血气标本，需要重新进行采集和检测，可能导致延误抢救时机，造成患者身心伤害，增加医疗费用和成本。规范的采集操作可提升穿刺成功率及标本质量，降低医务人员针刺伤发生风险，减少患者穿刺相关并发症的发生。为提升我国成人动脉采血的规范化水平，北京护理学会组织护理，麻醉、检验、呼吸治疗等相关领域专家，结合国内外最新的循证医学证据及我国临床实践，对本标准进行更新。本标准适用于需要采集动脉血评估通气、换气、氧合功能、酸碱状态和微
3、循环灌注状况的成人患者。二、动脉血气分析采集流程（一）采血准备1、环境准备：应选择温度适宜、光线良好的清洁环境进行穿刺操作。2、物品准备：2 .1消毒剂：进行皮肤消毒时，宜首选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液作为皮肤消毒剂。如果对氯己定乙醇有使用禁忌，可使用碘酊、碘伏或75%酒精。3 .2纱布块、无菌棉球、无菌棉签等4 .3采血器具：宜使用含有冻干肝素盐或其它适当抗凝剂的自充式、高密度聚丙烯材质、一次性使用的动脉采血器。不宜使用普通肝素作为抗凝剂。5 .4医用手套、锐盒器、标本盒6 .5局部麻醉剂（必要时）、垫巾/软枕（必要时）7 .6冰袋或冰桶：如果标本无法在采集后30分钟内上机检测,应在04。C
4、环境下低温保存。8 .患者准备8.1 患者身份识别：核对患者的身份信息，如床号、姓名、住院号、检验申请单等。8.2 患者评估：评估患者的体温、氧疗方式、呼吸机参数、吸氧浓度等。如氧疗方式或吸氧浓度改变，采血前宜至少等待2030分钟，已达到稳定状态。评估患者的血压，血压过低者采血前应将针栓推至0刻度，缓慢抽拉采血。评估患者穿刺部位有无创伤、感染、硬结、皮疹，破溃等，避免从以上部位获取标本。评估患者的血小板计数、凝血功能检测结果，是否使用抗凝药物。凝血功能障碍者，尽量避免穿刺股动脉。8.3 解释操作程序：穿刺前应向患者耐心解释操作程序，并嘱患者平卧或静卧5分钟。9 .信息记录：记录患者的姓名、年龄
5、、住院号、体温、氧疗方式、通气模式，吸氧浓度或吸氧流量、标本采集日期及时间等。（二）采血操作采血部位选择：选择采血部位时，应结合穿刺的难易程度、穿刺部位的血液循环情况及引起组织损伤的风险进行综合判断。原则上应选择位置表浅、易于触及，便于穿刺、具有丰富侧支循环的动脉。1. 1梯动脉：1.1.1 血管特点和选用建议：槎动脉位于手腕部，位置表浅，易于触及，穿刺成功率高。梯动脉周围无重要伴行血管及神经，不易发生血管神经损伤及误采静脉血。梯动脉下方有韧带固定，容易压迫止血，局部血肿发生率较低，因此推荐梯动脉作为动脉采血的首选穿刺部位。1.1.2 适宜人群：楼动脉搏动明显，腕部血管走行无异常，且尺动脉侧支
6、循环正常的人群。1.1.3 穿刺点：距腕横纹一横指（约2cm）,距手臂外侧0.5lcm,动脉搏动最强处；或以梯骨茎突为基点，向尺侧移动1cm,再向肘部方向移动O.5cm,动脉搏动最强处。1.1.4 注意事项：大部分正常人手部有来自于尺动脉的侧支循环，但部分患者可能缺乏侧支循环，需做改良ALLen试验判断。1.2肱动脉1.2.1血管特点和选用建议：肱动脉直径较梯动脉粗，搏动点位于肘窝上2cm靠内侧，易触及，不受体位限制。但是，肱动脉位于肌肉和结缔组织深部，易与肌腱、静脉混淆，缺乏硬筋膜及骨骼支撑，穿刺时容易滑动，不易固定。肱动脉周围有正中神经伴行，穿刺时可能导致神经损伤。因此，不宜将肱动脉作为动
7、脉采血的首选部位。当梯动脉因畸形、疤痕等不能使用时，可选用肱动脉穿刺。1.1.2 穿刺点：肱二头肌内侧沟动脉搏动最明显处（肘窝上2cm靠内侧）；或以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴，交叉点周围0.5cm范围。1.1.3 注意事项：肱动脉位于肌肉和结缔组织深部，穿刺后压迫止血相对困难，形成血肿的几率高于梯动脉穿刺。肱动脉缺乏有效的侧支循环，若发生动脉栓塞，可造成前臂血运障碍。1.3 足背动脉1.3.1 血管特点和选用建议：足背动脉位置表浅，易于触及，但由于足背动脉较细且神经末梢丰富，且难以实施侧支循环检查,一般只作为以上两种动脉不能使用或穿刺失败时的选择。1.3.2 穿刺点：足背内、外踝连线中点至
8、第一跖骨间隙的中点处，动脉搏动最明显处。1.4 股动脉1.4.1 血管特点和选用建议：股动脉管径粗，血流量大，搏动强，易于穿刺。但是，股动脉缺乏腿部侧支循环，股动脉损伤可累及下肢远端的血供。股动脉压力较大，按压止血较困难。股动脉穿刺点靠近温暖、潮湿的腹股沟及会阴，若消毒不彻底，容易引起感染。因此，股动脉穿刺通常作为动脉穿刺采血的最后选择，适用于血容量不足、血压偏低、动脉搏动不明显患者。1.4.2 穿刺点：腹股沟韧带终点下方2cm,或耻骨结节与骼前上棘连线中点，股动脉搏动最明显处。1.4.3 注意事项：股动脉周围有股神经和股静脉，穿刺时可能会引起股神经损伤或误采静脉血。长期反复穿刺股动脉，可导致
9、血管内壁瘢痕组织增生，影响下肢血液循环。1.5 导管采血：1.5.1 选用建议：留置动脉导管的患者，可通过导管采集动脉血标本。2.动脉穿刺采血操作流程2.1 梯动脉穿刺采血操作流程1 .1.1采血器准备：采集动脉血标本之前，应先按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置。2 .1.2侧支循环检查：梯动脉穿刺采集动脉血标本，应进行改良ALLen试验检查。若无法执行改良ALLen试验检查，也可通过超声评估。改良ALLen试验检查方法如下：A：嘱患者握拳约30秒；若患者无法配合，操作者可握紧患者拳头B：操作者用手指分别同时按压尺动脉与梯动脉，终止其血流:C：数秒钟后，嘱患者伸开手指，此时手掌因缺血变苍
10、白：D：将压迫尺动脉的手指抬起，保持对梯动脉压迫，观察手掌颜色恢复的时间。若手掌颜色在515秒之内恢复，提示尺动脉供血良好，该侧梯动脉可用于动脉穿刺。若手掌颜色没有在515秒之内恢复，提示该侧手掌侧支循环不良，该侧梯动脉不适宜穿刺。2.1.3采血准备：根据患者病情取平卧位或半卧位，上肢外展，手掌朝上，手指自然放松。腕关节下垫一小软枕，帮助腕部保持过伸和定位。2.L4确定穿刺位置：见梯动脉穿刺内容。2.1.5戴手套：戴医用手套，乳胶过敏者可选用非乳胶材料制成的手套。穿刺时如需再次触摸穿刺点及动脉置管时，戴无菌手套。手套佩戴方法可参考相关指南或标准。2.1.6消毒：消毒患者穿刺区域皮肤，操作者的左
11、手食指及中指。患者穿刺区域皮肤消毒时，应以穿刺点为中心，以圆形方式自内向外进行消毒。消毒范围28c,消毒2次。消毒剂需与皮肤保持接触至少30秒，待自然干燥后方可穿刺。消毒操作者食指及中指，范围为第1、2指节掌面及双侧面。2.1.7穿刺采血：操作者用左手食指或食指，中指固定搏动最强处血管。另一只手，单手以持笔姿势持动脉采血器，距离定位食指51Omnb针头斜面向上逆血流方向，与皮肤呈3(45度缓慢穿刺，见血后停止进针，待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针。血管穿刺困难患者可在床旁超声引导下穿刺，可提升一次性穿刺成功率。2.1.8按压止血：拔针后立即用棉球或纱布按压，至少按压3-5分钟，直至出血停
12、止。高血压、凝血时间延长或应用抗凝药物，应延长按压时间。如未能止血或开始形成血肿，应重新按压直至完全止血。不可使用加压包扎替代按压止血。2.1.9排气：若血标本中有气泡，应翻转采血器，将纱布置于动脉采血器上端轻推针栓，缓慢排出气泡。使用具有自动排气功能的采血器时可不执行此操作。2.1.10标本处理：拔针后立即封闭动脉采血器，并根据产品说明书要求使血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀，标记标本。混匀操作手法如下：轻柔地将采血器颠倒混匀5次，掌心搓动5秒。2.2肱动脉穿刺采血操作流程2.2.1采血器准备：同槎动脉穿刺采血。2.2.2采血准备：患者手臂完全伸展，转动手腕使手心向上，必要时可使用小枕帮助
13、肘部保持过伸和定位。2.2.3确定穿刺点位置：见楼动脉穿刺点内容。2.2.4戴手套、消毒方法，同梯动脉穿刺采血。2.2.5穿刺采血：建议进针角度为45度，余同梯动脉穿刺采血2.2.6按压止血、排气、标本处理等。同梯动脉穿刺采血2.3足背动脉穿刺采血操作流程2.3.1采血器准备：同楼动脉穿刺采血。2.3.2采血准备：患者足背过伸绷紧。2.3.3定穿刺点位置：见足背动脉穿刺点内容。2.3.4戴手套、消毒方法，同椀动脉穿刺采血。2.3.5穿刺采血：建议进针角度为1530度，余同梯动脉穿刺采血。2.3.6按压止血、排气、标本处理等，同楼动脉穿刺采血。2.4股动脉穿刺采血操作流程2.4.1采血器准备：同
14、梯动脉穿刺采血。2.4.2采血准备：采取适当措施（如屏风）遮挡，协助患者脱去内裤。患者取平卧位，下肢略外展。2.4.3穿刺点确定：见股动脉穿刺点内容。2.4.4戴手套：同椀动脉穿刺采血。2.4.5消毒：同槎动脉消毒方法，必要时剪除穿刺部位的阴毛。2.4.6穿刺采血：用已消毒手指再次确认穿刺点，食指及中指沿动脉走向固定血管。另一只手，单手以持笔姿势持动脉采血器，在食指与中指之间，穿刺针头与皮肤垂直进针，见血后停止进针，待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针。2. 4.7按压止血、排气、标本处理，同槎动脉穿刺采血。3.动脉留置导管取血3.1 开放式导管的标本采集3.1.1 采血器准备：将动脉采血器
15、从无菌包装中取出，按照产品说明书要求将针栓调整到预设位置。准备废弃液体用无菌注射器（510d）,将针栓推至零刻度。3. 1.2稀释血液移除：戴手套，消毒采血处的三通，连通注射器与患者动脉端，抽出导管死腔体积3倍（或按说明书要求）的混合血液，将三通转动至三不通（患者端，空气端冲洗液端）状态。3. 1.3标本采集：移除注射器，连接动脉采血器与三通连接头，打开三通，待血液自动充盈到预设位置，关闭三通，分离动脉采血器。3. 1.4排气、标本处理：同梯动脉穿刺采血3. 1.5稀释血液处理：一般建议废弃混合血液，但对于需要特别关注失血问题的患者，在保证混合血液未出现血凝块及无污染风险的情况下，可考虑回输入
16、患者体内。3.1.6冲洗导管：按压冲洗阀门，冲洗动脉导管：转动采血处的三通，将三通内的血液冲洗干净，关闭三通。3.2封闭式导管的标本采集3.2.1采血器准备：将动脉采血器从无菌包装中取出，按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置。3.2.2稀释血液移除：戴手套，打开截止阀，将封闭注射器与患者动脉端相通，抽出导管死腔体积3倍（或按说明书要求）的混合血液，关闭截止阀。3.2.3标本采集：消毒采血窗，将动脉采血器与采血窗连接，待血液自动充盈采血器后，将动脉采血器与导管分离。3.2.4排气、标本处理：同开放式导管的标本采集。3.2.5稀释血液处理：打开截止阀，将封闭注射器内的混合血液缓慢回输给患者。3
17、.2.6冲洗导管：按压冲洗阀门，冲洗动脉导管。此成人动脉血气分析临床操作实践标准由北京护理学会危重症护理专业委员会组织相关领域专家，结合国内外最新的循证医学证据及我国临床实践，在2017版的基础上进行了修订，形成了第二版成人动脉采血操作标准。三、标本的运送与接收1.1 本运送：采血后应立即送检，并在30分钟内完成检测。如进行乳酸检测，需在15分钟内完成检测。如果无法在30分钟内完成检测（需远程运输或外院检测），应在04度下低温保存，但也不可超过2小时。储存时避免将温度降至OoC以下，以免由于细胞中水分子凝固导致细胞破裂，造成标本溶血，导致检测值异常。由于温度可影响钾离子在红细胞内外移动，低温（
18、冰水中）保存的血标本仅能进行气体压力检测，不能用于电解质检测。标本宜人工运输，尽量避免使用气动传送装置。1.2 本接收：检测申请单应随标本运送，包括唯一的标本识别号、标本采集日期和时间以及要求的其他信息（患者体温、通气模式、吸氧浓度等）。记录实验室接收标本的日期和时间。有明显缺陷的标本（如血液凝固、标本量少、气泡过多、标识不清、静脉血/停跳液/动脉测压管稀释血渗入污染）可能被拒绝接收检测。四、动脉血气分析质量控制标本采集前质量控制1.I患者体温及情绪：以37度为界，体温升高或降低均可对Pa02,PaC02,PH值检测结果产生影响。采血时应准确记录患者体温，以便实验室进行结果校正。焦虑，紧张会引
19、起过度通气，导致PH和PaO2增高，PaCO2降低。疼痛导致的憋气则会发生通气不足，导致PH和Pao2降低，PaCO2升高。因此,标本采集前应与患者做好沟通，使其处在情绪稳定状态并避免剧烈运动。1.3 氧疗方式：呼吸机参数改变、吸氧浓度或流量改变，可直接引起血气分析结果变化，若调整了呼吸机的参数、吸氧浓度或流量后宜等待2030分钟，使患者生理学参数稳定后方可采集,且采集时需准确记录患者的氧疗参数。1.4 药物：酸碱类药物输入后会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，因此标本采集宜在用药30分钟后进行。应用高脂类药物治疗的患者（如脂肪乳等），脂肪含量的多少直接影响气敏电极的灵敏度，
20、干扰血气测定，宜在用药前或在机体充分代谢完全后进行采样。1.5 采集装置选择：使用普通塑料注射器采血时需独立配置抗凝剂，且残留的液体抗凝剂会对标本造成稀释，同时注射器内外可不断发生气体交换影响气体指标的结果准确性。建议使用专用的预设型动脉采血器采集标本，其预置有固态抗凝剂，不稀释标本，且能有效隔离空气，减少与外界环境的气体交换，从而减少外界气体对结果的影响。1.6 抗凝剂选择：肝素是唯一可用于动脉血标本抗凝的抗凝剂，但普通肝素带负电可吸附阳离子，如使用结合状态不稳定的肝素衍生物（如肝素钠）作为抗凝剂，会造成抗凝剂与血液进行离子交换，对电解质检测结果影响大，建议选择电解质平衡肝素作为抗凝剂。1.
21、7 其他因素：如白细胞增多症患者血细胞的耗氧量增加，可导致Pa02结果降低。标本中存在异常血红蛋白或有色物质（如亚甲蓝、钻胺素），影响Sa02的准确性等。2标本采集过程质量控制2. 1避免误采静脉血：动静脉血酸碱度、气体指标等存在明显差异。如静脉血PH值、Pa02显著低于动脉血，PaC02显著高于动脉血。应正确选取穿刺部位，提升采集技能，避免误采静脉血而引起结果偏差。如发现静脉血混入，应根据检测项目要求判断是否需要重新采集。3. 2避免标本稀释：标本稀释影响气体指标及电解质等结果的准确性。引起标本稀释的常见原因有使用液态抗凝剂，动脉导管采血时未有效去除冲管液影响等。为避免标本被稀释，在使用液态
22、抗凝剂时，需将肝素溶液与血样的比例控制在1:20以下。经动脉留置导管进行动脉血气分析血标本采集时，原则上应去除3倍导管死腔体积的混合血液后，方可进行动脉血标本采集，同时记录标本采集方式，便于临床回溯。4. 3避免标本产生气泡：气泡形成是动脉血标本的常见质量问题之一，气泡越大，对血气分析结果的影响越大。有研究显示即使气泡体积仅占标本体积的05Q1%也可能引起Pa02结果明显偏差。因此若不慎引入气泡，应在取样后立即排除。5. 4避免标本溶血：溶血对细胞内外离子、气体指标及酸碱度等监测结果的准确性均有影响。引起标本溶血的常见原因有采血器针头过细、抗凝混匀凝过程中剧烈震荡、使用气动传送装置运送标本等。
23、为预防标本溶血，建议成人患者选择2022G的动脉采血针穿刺；标本混匀及运送过程中动作应轻柔，切忌用力震荡；不宜使用气动传送装置传送标本。6. 5避免标本凝集：血液标本未及时混匀或混匀不充分，可引起标本凝固或产生微小凝块，影响检测结果准确性，同时可能造成血气分析仪故障。标本在封闭后应立即进行混匀，操作手法详见楼动脉采血流程。7. 6避免标本放置时间过长：采血后30分钟内应上机检测。动脉血标本放置时间过长，可由于血细胞持续代谢，血标本中的气体分压、血糖、乳酸等检测项目的准确性会受到干扰。上机前检验人员需根据产品说明书推荐的方法，再次混匀标本，同时去除采血器顶端死腔的血一两滴，防止检验错误及堵塞仪器
24、管路。8. 标本分析质量控制8.1 异常结果分析：检测完成后，医务人员应及时观察检测结果的各项指标是否符合临床，如结果和临床不符时，要及时查找原因，以免延误患者病情。8.2 分析仪器校准、定标：血气分析仪的质量控制工作完成后，方可进行患者标本检测。主流的床旁血气分析仪均可实现自动校准、定标，遵循制造商的建议，正确操作即可。8.3 分析仪器日常维护：每天检查试剂使用情况、气体气压情况，观察和清洁进样口，擦拭机器表面污渍，定期执行去蛋白程序，每周清洁空气滤网，协同厂家工程师完成损坏组件更换等。8.4 室内质控及时间质控：应根据相关质量要求建立分析仪器室内质量控制程序，根据相关质量要求参加全国或区域
25、间的时间质量评价。五、动脉采血常见并发症及处理出血/血肿：出血/血肿是动脉穿刺最常见的并发症，常见于肱动脉及股动脉穿刺后。其发生与患者年龄（老年人动脉壁弹性组织减少，穿刺孔不易闭合）、穿刺针头直径、是否在正在接受抗凝治疗、有无严重凝血障碍、重复穿刺、按压不充分等有关。血肿较小时，应密切观察肿胀范围有无增大。若肿胀逐渐局限、不影响血流时，可不予特殊处理。若肿胀程度加剧，应立即按压穿刺点。局部按压无效时，应给予加压包扎或遵医嘱处理。血管迷走神经反应：穿刺时，若患者出现血管迷走神经反应（表现为皮肤苍白、头晕、恶心呕吐、出汗等），可能会导致晕厥。如发生晕厥，应立即通知医生，同时协助患者取平卧位，松开扣
26、紧衣物。穿刺前可协助患者取平卧位并抬高下肢，避免反复穿刺，可预防血管迷走神经反应的发生。动脉痉挛：疼痛、焦虑及穿刺针的机械刺激均可引起一过性的动脉痉挛。此时即使穿刺针进入动脉管腔，仍可能无法成功采血或置管。若此时已穿刺成功，应暂停采血，待血流量增加后，再行采血；若穿刺未成功，应拔针，暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再次进行穿刺。向患者耐心解释操作方法，帮助其放松心情，可降低动脉痉挛发生风险。神经损伤：肱动脉穿刺入路有重要的神经伴行，最容易发生神经损伤。神经损伤可导致感觉异常、疼痛、肢体运动障碍等。肱动脉穿刺时可应用床旁超声定位指导。穿刺后密切观察患者肢体血运、感觉、运动情况，如出现感觉异常
27、、运动障碍等，需及时请医生作相应处理。其他穿刺相关并发症：如假性动脉瘤形成、骨筋膜室综合征等，主要与反复穿刺及按压止血不当等因素有关。六采血人员安全防护个人防护装备：动脉血气标本采集需执行标准预防措施。在接触特殊传染性疾病患者时，参照疾病控制与预防中心的有效隔离预防指南，选择相应的个人护装备。一般要求如下：1.1 采血人员应穿着工作服，戴口罩。1.2 采血人员在采血过程中戴手套，一旦被污染须立即更换手套。废弃的手套应丢弃在黄色医疗垃圾桶内。1.3 有可能发生血液飞溅时，应戴具有防渗透性的口罩和防护眼镜，穿一次性隔离衣。1.4 宜使用安全型采血器，采血后将整个装置一起弃于锐气盒中。禁止将使用后的
28、一次性针头重新套上针头套。2.职业暴露后防护：采集血标本后的针头携带残留血液，一旦发生意外针刺伤事件，需按照血液暴露后操作规程处理并及时上报，具体要求参见血源性病原体职业接触防护导则(GBZT213-2008)七、人员培训动脉采血人员应经过(包括但不限于)下列培训，并通过考核:动脉血气分析基础理论。动脉采血部位的选择原则动脉血标本的采集方法动脉血标本的运送及接收，动脉血气分析标本的质量控制。动脉采血常见并发症的预防与处理此成人动脉血气分析临床操作实践标准由北京护理学会危重症护理专业委员会组织相关领域专家，结合国内外最新的循证医学证据及我国临床实践，在2017版的基础上进行了修订，形成了第二版成人动脉采血操作标准。
