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工程名称工程地点建筑面积/总高/结构/层高/建设单位：项目负责人签字：年月日监理单位：总监理工程师签字：年月日施工单位：项目经理签字：年月日序号评估情况结论及相关措施符合要求是否1.深基坑施工是查对周边环境的影响；深/周长/安全等级I、II、III施工组织设计专家评审施工图审查监测单位及方案/基坑周边施工是查突破红线施工与周边通信、道路、建筑物等设施的距离2.建筑工程沉桩施工是查对周边影响；基本形式有：震动和挤土（含隆起）。有关单位及其人员确认施工组织设计监测周边建筑物的单位及方案委托测试桩基震动强度方案3.毗邻高压线的状况；4.施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；5.靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；6.施工现场的临建设施选址是查合理，结构是否安全,围挡墙是否牢固可靠:7.施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响:8.施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物对环境的污染和危害:9.其他可能造成严重后果的危险源：10.安全、质量监督人员日期:湛江市建筑施工现场周边环境评估表
