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福州市国家医保谈判药品“双通道”管理定点零售药店申请表零售药店名称零售药店代码经营方式经办人联系电话经营范围基本情况配备双通道管理药品情况：其他：（设施设备、执业药师配备、配药和结算管理流程等）申请单位法人：（签章）（公章）年月日年月日附属材料清单L药品经营许可证复印件2 .双通道管理医保药师信息表3 .配备双通道管理药品信息表4 .具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力的说明和设备清单5 .双通道管理药品供应合作协议辖区医保行政部门意见备注填表说明：L如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报；2.零售药店、医保药师和药品代码按国家医保业务标准编码填写。本表和附表需提供电子版本拷贝。双通道管理医保药师信息表序号药师代码姓名执业地区执业单位医保药”R信息变更的，定点零售药店应按见定向医保经办机构备案。配备双通道管理药品信息表序号药品名称剂型药品编码备注配备的双通道药品品种发生改变的，应按医保协议约定的方式和要求更新配备药品备案信息，并保持品种数量不低于双通道药品目录总品种的30%o经定量评估纳入双通道管理的零售药店配备药品品种数量低于申报数量的，应重新评估
