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1、自治区住房城乡建设厅房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构确定申请表机构名称：填报日期：广西壮族自治区住房和城乡建设厅制填表须知一、房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构确定申请表系在广西壮族自治区行政区域内工商注册独立企业法人申请施工图审查机构的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改，如各页纸张不够，可加附页。三、企业申请施工图审查机构确定时需提交本表，并须提交相应附件材料。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。四、企业填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。五、本表一式
2、三份。审查机构法定代表人承诺书本人郑重承诺：本机构此次填报的房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构确定申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，填报审查人员的工作经历、业绩均符合房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法（住房城乡建设部第13号部令）相关要求，同样我在此所做的承诺也是真实有效的。我知道虚假的承诺与资料是严重的违法行为，此次审查机构申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。法定代表人：（签名）施工图审查机构：（公章）年月日一、申请情况原机构类别及审查范围此次申请机构类别及审查范围法定代表人（签名）公章二、机构基本情况机构
3、名称工商注册时间营业执照注册号注册资本（万元）通讯地址邮政编码联系电话及传真机构等级法定代表人技术负责人人员情况总人数：人审查人员总数：人60岁以下审查人员：人60岁以上审查人员：人高级职称：人中级职称：人一级注册建筑师：人一级注册结构工程师：人注册岩土工程师：人其它勘察设计注册工程师：人机构简介三、技术负责人情况姓名性别年龄身份证号学历毕业院校及毕业时间所学专业技术职称审查专业从事本专业勘察、设计、施工图审查工作年限注册专业及等级注册证书编号及印章注册号联系电话电子信箱工作简历（本人签名）年月日四、审查人员一览表序号姓名44-1Hu性另年龄学历审查专业技术职称从事本专业勘察、设计、施工图审查
4、工作年限注册证书、证书编号、印章注册号身份证号码业绩大型X项中型X项（其中超限X项）注：1.60岁以上审查人员不超过该专业审查人员规定数的1/2；2 .（1）一类审查机构审查人员应当有15年以上所需专业勘察、设计工作经历；主持过不少于5项大型房屋建筑工程、市政基础设施工程相应专业的设计或者甲级工程勘察项目相应专业的勘察；（2）二类审查机构审查人员应当有10年以上所需专业勘察、设计工作经历；主持过不少于5项中型以上房屋建筑工程、市政基础设施工程相应专业的设计或者乙级以上工程勘察项目相应专业的勘察；（3）承担房屋建篁超限高层建筑工程施工图审查的，还应当在结构专业审查人员业绩中注明是查有主持过超限高
5、层建筑工程或者100米以上建筑工程结构专业设计的项目业绩数量。3 .机构应根据此次所申请的房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查资格范围，按行业及专业分表填写“审查人员一览表”，如“房屋建筑工程审查人员一览表”、“市政基础设施工程（道路）审查人员一览表”、“市政基础设施工程（桥梁）审查人员一览表”；4 .此表请用A3纸张（横向）打印。五、各审查人员基本情况及业绩表姓名性别年龄身份证号学历毕业院校及毕业时间所学专业技术职称审查行业从事本专业勘察、设计、施工图审查工作年限审查专业注册证书编号及印章注册号（需加盖注册印章）从事勘察、设计、施工图审查工作经历起止时间工作单位所在专业技术岗位职务备注完成大、中型勘察、设计业绩概况序号项目名称项目规模起止时间本人在项目勘察设计中所起作用项目完成单位及资质等级备注大型、中型本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。本人签字:
