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1、宫腔粘连的诊疗策略,宫腔粘连简述,宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象 又称Asherman综合征，由Asherman于1948年首次详细描述为一种疾病发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起,1.Jay M.Berman,M.D,FACOG.Intrauterine Adhesions,Semin Reprod Med.2008;26:349-355.,宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象 又称Asherman综合征，由Asherman于1948年首次详细描述为一种疾病发病原因：创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起,宫腔粘连的原因,人流、诊刮并发症胎盘粘连、胎盘植入后遗症子宫肌
2、瘤切除并发症：宫腔镜、腹腔镜、开腹剔除。双子宫矫形手术后遗症子宫纵隔手术后遗症结核后遗症不明原因,人工流产是引起宫腔粘连的主要原因,协和医院妇产科刘春梅的一项研究显示：引起宫腔粘连原因中人工流产术占53.5%,上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 方爱华的一项研究显示：人工流产引起的宫腔粘连逐年上升,1.方爱华，人工流产与宫腔粘连，实用妇产科杂志，2007，vol(23)，No 7,391-393.2.刘春梅.宫腔粘连综合征62例临床分析。中国医刊，2007，vol(42),No 3,40-43.,宫腔粘连的诊断,宫腔粘连的临床表现,特殊的病史月经减少 闭经痛经 进行性加剧？不孕,宫腔粘连
3、的辅助检查,B超，B超造影 HSG MR 宫腔镜,宫腔粘连分度分型,轻度中度重度,周边型中央型混合型,内膜性肌性纤维性,中央型粘连,粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连。,周围型粘连,周边粘连，宫腔向心缩小,周围型粘连多是结缔组织性粘连，不易分解。周围型粘连位于子宫底或子宫侧壁。位于宫角使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，手术最为困难，危险。,右侧宫角粘连,宫腔右侧壁及右侧宫角粘连、消失,中央型与周围型同时存在,混合型粘连,严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至呈实性。,严重粘连，仅能窥见宫颈管,子宫下段宫颈管上端粘连，宫腔积血,这是什么型？,宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚
4、至部分缺失、“地图状”缺失。,宫腔粘连的处理,哪些患者需要治疗？如何治疗？,处理方式,宫腔扩张器扩宫“铲状分离器”分离球囊扩宫宫腔镜水压扩宫分离宫腔镜直视下微型剪分离宫腔镜直视下电切开分离经腹切开分离。,宫腔镜的作用,明确诊断镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离经操作孔插入专用剪刀剪开粘连手术宫腔镜电切开粘连,宫腔镜电切开粘连,电切的破坏作用如何预防？,宫腔镜电切热凝固破坏创面内膜损伤手术中强调切割精准细致减少创面术后预防重复粘连的方法术后促进内膜生长,手术后后续治疗,预防再粘连促进子宫内膜增生，改善宫腔内环境，增加月经量，创造妊娠条件。,预防术后再粘连的方法,屏障介质 宫内节育
5、器（支架）球囊扩张法（COOK、Foley）生物胶 INTERCEED药物治疗 雌激素羊膜植入宫腔镜探查及钝性分离术增加子宫内膜血流：理疗？高特宁？中药？,interceed,很好。放置23个月，自行溶解。很贵？1800￥,放置310天便宜 通过分离宫腔壁防粘连,放置Foley导尿管,COOK球囊子宫支架JBUS,2011-08 sFDA,100%硅胶,适用于宫腔手术后,止血,符合宫腔形态价钱？,产品型号,球囊子宫支架JBUS,JBUS建议使用说明,纵向卷滚球囊至可能最小的直径，然后用无齿钳抓住卷滚球囊的顶端将带有球囊的钳头通过宫颈管插入宫颈内口上方的宫腔部分充盈球囊(使用无菌液)，将球囊留在
6、原位将球囊充盈至产品标签上标注的最大容积(5/8ML）,手术后应用雌激素的目的,大剂量雌激素促进内膜增殖修复，同时可以防止再粘连 补佳乐,建议：手术时取少许内膜检测ER、PR,雌激素的生理作用,对生殖器官的作用促进卵泡的早期发育子宫：内膜功能层的上皮细胞和腺细胞增生；子宫血运和平滑肌增生肥大宫颈：宫颈内膜腺体上皮增生，粘液分泌增加对乳腺和第二性征的作用对代谢的作用对骨骼的作用其他：心血管、脑、皮肤等,大剂量（918倍）,用药方案,1、补佳乐 23mg tid po 连续3月 后510天加黄体酮 20mg qd im 撤退性出血后 复查宫腔镜 2、补佳乐 23mgtid 21天，后57天加孕激素
7、 3个人工周期 复查宫腔镜,补佳乐序贯周期法,补佳乐:23mg,tid 21,月经 第1-5天,补佳乐孕激素,月经第1-5天开始服补佳乐 服补佳乐最后1周加服孕激素,57天停药,停药后3-5天来月经,孕激素1020mg57天,2方案有何区别？,连续3个月，雌激素持续作用，内膜增生较快。周期用药，优点较多：1、有月经，病人有信心，可以评估内膜增生情况、指导及时调整用药剂量 2、内膜周期脱落，有助预防再粘连 3、保护乳腺，肝功,剂量过大？无需担心！,来源于天然植物：谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣,补佳乐天然雌激素,补佳乐从植物中提取，是天然的外源性雌激素，与人体自身
8、产生的雌激素极其相似在雌二醇的17位加上了戊酸，微粒化和酯化使得雌激素的口服吸收更容易在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少溶解性更好、更迅速，吸收更好,补佳乐的化学结构,在雌二醇的17位加上了戊酸溶解更迅速，吸收更好在体内平稳转换，对肝脏的 影响小，副反应更少,微粒化及酯化的雌二醇,戊酸雌二醇,补佳乐的代谢过程,与人体自身代谢相同、吸收平稳,补佳乐,E2,V,E1,E3,CO2,H2O,+,补佳乐的药代动力学,18位绝经后妇女每天一次服药2mg戊酸雌二醇后，血浆中雌二醇及雌酮水平,Data on file at Schering AG(Research Report No.A633),血
9、浓度(pg/ml),补佳乐-人体最理想的选择,育龄妇女非孕时，体内生物活性最高的雌激素,体内生物学活性,戊酸雌二醇的药代动力学特性,稳态浓度：3060 pg/ml,来源：补佳乐说明书,2mg/qd补佳乐相当于卵泡早期水平（对于雌激素水平低下的闭经者，该剂量仅仅是最低的维持剂量）,补佳乐最大剂量：18mg/qd,9mg/qd补佳乐,血中雌激素浓度150pg-200pg/ml,即排卵期的水平安全范围内此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复,连续使用90天，剂量9片以上的补佳乐是安全的周期性用药更合理服药前注意检查患者的肝肾功能、子宫内膜情况、乳腺情况,小结,补佳乐用药前后比较,补佳乐用药前后比较,
