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1、病史采集与病历书写,第一部分 病 史 采 集（history taking）,病史采集的重要性 1.病史采集是了解病人患病的发病原因、症状以及患病过程的最主要的方法，因为症状是患者的“自觉”（subjective）,只有患者本人感知，医生只有通过询问才能了解。2.通过病史采集收集相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基础。3.病史采集在疾病的诊断中占据首要位置。在“五指诊断法”中处于拇指地位。4.各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断。,一、病史采集（问诊）的方法 1态度、仪表、举止和语言*应采取和蔼的态度，面带微笑，亲切和热情地与病人交谈，提问时有礼貌
2、、尊重病人。问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话；*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，和病人保持适当距离。距离太近，尤其对女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不够亲切，一般以距离1米左右为宜。,2.问诊的开始医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意义，表示愿为解除其病痛而尽力。如病人要求其家属在场，医生应予同意。如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医生也应尊重病人意见。问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话。如：“哦，原来是这样”，“我听明白了，请继续讲”，“请讲得更细一些”。,
3、3.提问的方式第一步，问诊开始，应用不设限提问（这种没有任何限制的提问，便于病人主动说出自己的病痛，比较自然、客观）第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医生应顺此线索进行“探索性提问”。例如，病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主诉提问。第三步，进行“一般性提问”，即了解病人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受教育的情况，从事的工作和工作环境，个人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健康情况。,问诊时应避免：1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人，提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生的提问，医生得到的是错误的信息。2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而发生心肌梗塞，医生
4、问：“你为什么要玩牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答，并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况，病人就不会讲述了。,4问诊应系统而细致 问诊前医生应对疾病有关知识有较好的了解，问诊时应心中有数，提问有层次，逐步深入。待病人陈述完了病情后，根据情况询问病史中可能遗漏的部分，或已有阳性但缺乏阴性病史，须加以询问。例如，主诉“咳嗽、咯痰一年”的病人，就应询问有无咯血、盗汗，经常接触者中有无患肺结核者，病人回答有或无都是重要的诊断线索。当病人叙述主要症状时，应仔细分析，进一步了解重要但被病人忽略的细节，以便深入了解病情。例如，病人主诉有咯痰时，医生就要询问痰的形状，有
5、无臭味、泡沫，每天的痰量，一天之内何时痰多，什么姿势痰容易咯出等。这些细节对确定诊断和鉴别诊断大有帮助。,5问诊的语言 医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、“谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误解而闹纠纷。在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌烦。当
6、病人回答提问需要考虑的时间，医生可等待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病人“快说”；必要时可换另一个问题交谈。,6问诊的结束 当病人回答了医生询问的所有问题后，医生应谢谢病人的合作，说明下一步要进行的检查或处置，并表示可向病人提供帮助和服务，希望保持联系和继续合作。这样做可密切医患关系，增加病人的信任感。,问诊的内容 问诊的内容即病史采集的提纲，也是住院病历的内容。此内容的细节可因人因病而有差别，但其顺序和项目框架已为国内外医学家公认，在临床上使用已成常规。其内容如下：（一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、
7、病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不是患者本人，则应注明其与患者的关系。年龄应写实足年龄（或月龄），不可以“儿”或“成”代替。在许多情况下，年龄具有重要的诊断参考价值。,（二）主诉（chief complaint）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征），也就是本次就诊的最主要原因。完整、确切的主诉应包括三个要素，即患病的部位、病痛的特点、自发病至就诊的时间，三者具备构成一完整而确切的主诉，缺少一个要素都不是完整的主诉。例如“咽痛3天”，“咽”指明患病部位；“痛”提示病变的性质和特征；“3天”表明从发病至就诊的时间，,在绝大多数情况下，主诉是患者主观感受到的病症（即症状），但也有少
8、数情况下，患者并无任何感觉，常被他人或医生发现其病征（即体征），主诉中也可采用。例如：“体检发现血压升高一周”，“眼睑浮肿半个月”等。主诉尽可能记述病人的感受。主诉应简明、扼要，高度概括，通常用一、二句短语来表述。例如：“间断心悸、气短2个月”、“腰痛、尿频3个月，眼睑浮肿3天”。如病情复杂，病史较长，症状较多，主诉可稍长一点，但列举的症状最好不要超过3个，也不要超过3句。例如“反复咳嗽、咯痰、喘息20年，心悸、气短2年，下肢浮肿一周”。,记述主诉尽量用患者自己的语言，避免使用医学名词。如“患糖尿病1年”，“糖尿病”为医生的诊断用语，不应在主诉中由病人说出，通常可记述其症状，如“多饮、多食、多
9、尿1年”，表达的是患者就诊的主要病痛，又有显著的诊断意向性。对于一些诊断已经明确而反复就诊或住院的病人，对已被实验室或器械检查确诊的病人，可在主诉中表述。如“患白血病3年，经检验复发10天”，“经超声检查发现胆囊结石一周”等。,（三）现病史（history of present illness）是病史中的主体。它记述病人所患疾病发生、发展、演变和诊治的全过程。问诊时应让病人自动地充分陈述，保持其真实性。为了使病史采集层次清晰，系统完整，医生可参照以下程序询问:1 起病情况与患病时间 各种疾病起病缓急和发病时的情况具有不同的特点，仔细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾病起病急骤（如
10、AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB);许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”；如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。,2主要症状的特点 是指主要症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等。了解这些特点对判断疾
11、病可能属于哪个系统或器官、病变的部位、范围和性质很有帮助。例如：上腹部疼痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如症状为疼痛，则应询问其性质（如灼痛、绞痛、胀痛、刀割样痛、隐痛、刺痛等）；症状为持续性还是阵发性，发作或间歇的时间，是否有规律等。如消化性溃疡的主要症状为上腹部疼痛，具有灼痛、持续性、节律性，也可为抗酸药物或进食所缓解的特点。,3许多疾病的发生或发作，都与一定的原因和诱因有关。常见的致病原因如：感染、中毒、外伤、先天性或遗传、精神打击等；常见的诱因有：情绪变化、劳累、饮食不当、遭受风寒、环境变化等。了解患病与上述病因和诱因的关系，对确定诊断和治疗措施很有帮助
12、。例如，病人自幼即被发现心脏杂音提示可能为先天性心脏病；情绪激动或劳累后胸痛常为心绞痛或心肌梗塞。但在临床问诊时，病人有时提出一些似是而非或牵强附会的因素，令人难以分辨，医生可根据情况进行分析、判断、记录有参考价值的因素。,4病情的发展和演变 病人发病后其主要症状不会一成不变，病情也会转变，还可能出现一些新的症状，医生应仔细询问。如心绞痛的病人在进食后突然发作胸痛加剧，持续时间长，含服硝酸甘油后不缓解，则应考虑到发生急性心肌梗塞的可能。患高血压的病人不慎跌倒，出现意识障碍，也应考虑是否发生脑出血。一些慢性疾病，历经多年演变，可由轻变重，由一个器官或系统的疾病发展成为多器官或多系统的疾病。如慢性
13、支气管炎未及时控制好，可能发展为肺气肿、肺心病、甚至可发生心力衰竭和肺性脑病，病变累及肺、心、脑、肝等器官，波及呼吸、循环、神经、和消化等系统。,5.伴随症状 疾病是复杂的，并非只有主要症状，常伴随有许多其他症状。临床经验证明，这些伴随症状往往是鉴别诊断的依据。例如，“呼吸困难”是许多呼吸系统、血液系统、循环系统等系统的共有症状，除了要了解呼吸困难的状态和程度外，还应了解伴随症状。呼吸困难伴有咳白色 粘痰应考虑呼吸系统疾病；呼吸困难伴有面色苍白应考虑血液系统疾病；伴有心悸和粉红色泡沫样痰应考虑心脏病。,按一般规律在某病应出现的伴随症状此病人没有出现，也应记述于病史中，以备进一步观察，因为这些阴
14、性症状往往也具有重要的鉴别诊断价值。一份好的病史不应放过任何一个细小的伴随症状，正是这些容易忽略的细小迹象在明确诊断时起到不可忽视的作用。,6诊治经过 病人于此次就诊前可能接受过其它医疗单位的诊治，问诊时应询问清楚。特别注意病人在何种医院，进行何种检查，检查结果如何，作出何种诊断，给予何种治疗，对使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，作为本次诊治疾病的参考，但应注意不要“先入为主”，照样套用，而应独立思考，作出自己的判断。,7病程中的一般情况 在现病史的最后应询问病人患病后的一般情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、预
15、后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。,（四）既往史（past history）既往史包括过去的健康状况、曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏情况，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对风湿性心瓣膜病患者，应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对冠心病和脑血管意外的患者，应询问有无高血压和糖尿病。,值得注意的是：反复连续发生的同一疾病，过去无论何时发作的情况均可作为现病史，而不应当作既往史。例如消化性溃疡、慢性支气管炎等疾病，往往历时多年，历年发病情况与此次就诊的是同一疾病，故只应记述于现病史。多次但不连续发生的同一类疾病，前几次发生的只能记述在既往史而非现病史。例
16、如肺炎，可多次感染，由于其病程较短，可以治愈，此次发生之肺炎与上几次没有必然的联系，其致病微生物、病理、临床表现均可能不同，故以往所患肺炎应记为既往史。既往史一般按时间顺序排列。,（五）系统回顾（review of systems）此项要求是按系统询问除现病以外其它各系统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这是一份预先设计的由很长的一系列直接提问组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料的方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及的临床疾病很广泛，在采集病
17、史前医生必须对各系统常见症状和体征所提示的病理意义有较好的了解，以便作出正确的诊断。系统回顾的问诊内容如下（略）,(六)个人史（personal history）1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间、是否到过疫源地或地方病流行区、停留时间；受教育程度、经济和生活条件等。2.职业及工作条件等 从事何种职业（工种）、工作或劳动环境，特别注意有无粉尘、噪音、辐射等污染；对工业毒物接触情况及时间。3.习惯、嗜好与爱好 起居与卫生习惯、饮食规律与质量，是否偏食，烟、酒嗜好与摄入量、其他异嗜物和麻醉品、毒品等；是否爱好养花、饲养宠物与家禽，是否喜食野生动物。4.冶游史（性生活史）有无不洁性交、是否
18、患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,（七）婚姻史（marital history）记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，夫妻关系如何。（八）月经史（menstrual history）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状；有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：(略)（九）生育史（childbearing history)妊娠与生育情况，人工或自然流产次数，有无围产期感染情况。（十）家族史（family history）询问双亲及兄弟姐妹、子女健康与疾病情况，有无同类疾病。,重点问诊 过去教科书中关于重点问诊有两种不同的含义：其一是指在系统、全
19、面问诊的基础上，对就诊的一个或几个问题进行重点的、详尽的问诊，以求进一步深入的探究；其二是指针对就诊的最重要或“单个”问题（现病史）来问诊，有选择地省掉那些与本次就诊无关的病史，即不需按全面系统问诊提纲进行问诊，只是抓住就诊时主要问题重点询问的一种简洁方式。这种重点问诊通常适用于门诊和急诊。这两种不同含义的重点问诊的内容、形式和方法都有区别，但实质上所谈到的“重点”是一致的，即患者就诊的最主要问题。在临床实践中这两种不同含义的“重点”问诊都在被采用，区别在于不同情况和不同场合，用于不同目的。在系统、全面问诊基础上进行的重点问诊，常用于住院患者，医生有较充分的时间和在病情允许的情况下进行，对患者
20、病史中的主要问题的细节，深入“追”问。,医生通过全面系统问诊，能够确定主要症状，这些主要症状常可提示疾病累及的器官或系统，该系统器官多种疾病可出现一些共同的症状，需要就病史中的主要症状作出判定，提出几个诊断假设，为了确定或修正这些诊断假设，就要通过重点问诊寻找支持或否定的证据，然后评估、修正诊断假设，如此反复多次。,病史中出现的症状（阳性症状）与没有出现的症状（阴性症状）都要询问，阳性症状支持诊断假设，阴性症状可帮助鉴别疾病，修正诊断假设，都是不可缺少的资料。例如，患者主诉为咳嗽、气短，提示病变可能累及呼吸和循环系统，问诊的重点应包括这两个系统相关的症状。医生应询问咳嗽发生的时间，有无咯痰、咯
21、血、盗汗、低热；如咯痰则进一步询问痰的颜色、性状和痰量，痰有无臭味；气短则应区分是来自呼吸系统还是循环系统，应询问有无心悸、胸痛，与体力活动的关系，有无夜间憋醒及踝部水肿等。,特殊情况的问诊（一）老年患者 由于生理因素，老年人的体力、听力、视力有不同程度的减退，有的患者健忘，理解力、语言表达能力也下降，反应迟钝，甚至思维障碍。这些情况对医生的问诊会有一定影响，故应注意改进问诊的方法：采用简单、明了的提问，谈话的语速放慢，使其有足够的时间回忆、思索；必要时可重复询问，避免误听、误答；注意观察患者反应，是否听懂，有无思维障碍，精神失常；如患者记忆力明显减退，记不清过去发生的事情，说不清病情，应向其
22、家属或朋友询问。一般老年人可能患有慢性心、肺疾病，如患其他系统疾病，问诊时必须仔细询问其心、肺方面既往及目前的情况。对老年患者的问诊，更应注意礼貌，表现出对老年患者的尊重，以取得其合作和信任。,（二）儿童患者 幼儿及学龄前患儿，多不能自述病史，须由其父母或其他亲属代述。他们提供的病史资料是由与患儿接触和观察而来，其中包含他们主观分析和猜测的成分，对此应予注意，并记录于病历。在向患儿家属询问病史时应注意态度和蔼、亲切，体谅家属因孩子患病而引起的焦虑心情，但仍应一丝不苟、耐心而仔细地询问，认真对待家属提供的每个症状，毕竟其父母和亲属是最了解病情者，能最早发现患儿病情及其变化。对学龄儿童，除了其父母
23、代述病史外，往往可自述部分病史，能回答“哪儿不舒服？”这类询问。但对自身感受的病痛，不会用适当语言表述，问诊时可用探索性提问。问诊中应消除患儿恐惧心理，当他说出症状或正确回答询问后，应说“很好”、“很勇敢”之类鼓励和表扬的话，以便获取更多的病情细节。,（三）残疾患者 残疾患者由于身体某些缺陷，需要医生更多的同情、关心和爱护。在询问病史时可能遇到较多的困难，应更加耐心，克服困难。对不同残疾的患者应采用不同的方法。对聋哑患者，首要困难是语言沟通障碍，患者的病痛难于表述，医生询问又听不见。此时如有懂得手语的亲友在场，问题就迎刃而解。如无此条件，医生应努力用肢体语言、手势、眼神、面部表情等方法与患者交
24、流；如患者识字，可采用书写的方法来交谈。,盲人患者 由于看不见医生和所在环境，有无他人在场，通常会保持警惕和不安的心情，医生应热情地扶患者就坐，先作自我介绍，并介绍就诊的环境，使患者了解进行交谈的目的是为了了解病情，正确诊断和治疗疾病。盲人虽然看不见事物，但听力敏捷，对声音敏感，医生应特别注意通过说话的语气、音调来表示对患者的关怀，使患者放心，主动配合病史采集和其它诊疗措施。,肢体残疾患者 行动多有不便，有的坐轮椅就诊，医生应主动搀扶，接近患者，尽量方便患者，尊重患者，消除他们的疑虑。如病情涉及伤残时，询问应更委婉，富于同情，切不可粗鲁大意，如“你的肢体怎么搞成这样”，会引起病人反感。若病情与
25、过去伤残无关，可不必细问，概略了解外伤，手术或因病致残史即可。,（四）精神疾病患者 精神疾病患者的问诊，情况较为复杂。首先应分清此次就诊是因精神疾病复发还是其他系统疾病。前者应由专科医生按其精神疾病规范问诊；后者由非精神专科医生进行。原则上对有自知力的精神疾病患者，问诊对象应为患者本人。对缺乏自知力的患者，其病史应由其家属或相关人员问诊。所谓自知力是指人们对自我心理、生理状况的认识能力，在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。只有在患者意识清楚、反应正常时，问诊才能进行下去。即使在患者具有自知力时，对其问诊也应十分谨慎，避免刺激；最好事先向其随员了解其近来精神状态。对由其家属或相关人员陈述的病史
26、，医生应进行综合分析，判断其可靠程度。,（五）急症患者 急症患者由于发病急骤，心情焦虑，希望迅速得到处理，对长篇大套的询问表现不耐烦。医生问诊应简短扼要，不要按问诊提纲一次问完，而是在简略询问最主要的病情后，迅速作出初步判断，立即给予相应处理；对情况紧急者，应在简短询问后，立即抢救，待病情稍有缓解或稳定时再作补充问诊，也可边处置、边询问，使患者安心和增强信心，以便完成病史采集。,（六）危重患者 危重患者或因发病危重，或因病情恶化和疾病晚期，往往表情淡漠、意识朦胧，不能回答询问；有的危重患者因久治不愈，病情反复加重，对疾病的诊治失去信心，不愿回答提问，甚至拒绝回答。对于这些情况，医生应予理解。在
27、病情允许条件下，一边安慰和鼓励患者，同时作简短病史询问和体格检查，一边给予处置，待病情稳定后再向患者或家属作补充病史采集。,（七）多症并存患者 有的患者患有多种疾病，有多种症状并存，病史陈述涉及面广，医生问及的症状似乎都存在。此时应抓住本次就诊最主要的症状，作重点问诊，以确定其现症涉及的器官或系统；对患者陈述的其他症状也不要轻易放过，按照问诊要点，了解该症状性质、伴随症状、症状演变等，注意分清两种情况：是否同时存在其他疾病？与主病并存的其它疾病在临床上很常见，例如肺心病患者同时患有高血压或冠心病，症状涉及面广，症状有时重叠或混淆；是否存在精神因素？如询问病史与体格检查后不能排除其所述多种症状部
28、分是由于精神因素引起时，可建议作精神检查。区分器质性与功能性疾病是比较困难的，即使是有一定临床经验的医生，往往也难于准确把握，故应持非常谨慎的态度。,（八）不同性格与情绪变化的患者 1、沉默与抑郁的患者 有的患者性格内向，沉默少语；也可能由于疾病折磨使患者不愿说话；有的因病而抑郁或忧伤，情绪低落，所有这些都将使问诊难于进行。对沉默少语者应在不违背问诊原则条件下，适当启发，提出问题，避免连续快速提问或催促，更不能形成逼问，如“快说”、“为什么不回答”；要放慢语速，耐心等待。对抑郁、忧伤者，医生应热情安慰和鼓励，避免提问涉及敏感问题，说话更富于同情；如因悲观、哭泣时，应停止提问，简要分析其所述症状
29、，从积极方面解除其担忧，待患者情况稳定后再继续完成问诊。如抑郁较重，无法进行问诊时，可请精神专科医生协作精神检查。,2、健谈与多语的患者 有的患者健谈，一个问题可引起一长串回答，甚至不等医生问下一个问题，就主动叙述自己的多种感受，话多而絮叨，离题甚远，并非问诊所需。医生对此不可表现不耐烦和急躁，可采取下述方法：应抓住主要症状，提问要具体而避免广泛；根据其主要病情判断，当患者过多叙述不相关内容时，可用“对不起，请稍停一下”之类的话语，巧妙地打断；把问题拉回到主要症状上来；可让患者稍事休息，或让其饮水，改变其思维奔逸的态势，能收到令患者调整其思维和叙述方式的效果；可分次问诊，预先告知问诊的内容及时
30、间限度，说话有礼貌，态度要诚恳，不可使患者产生疑虑和反感。,3、焦虑与急躁的患者 有的患者由于对所患疾病的原因、程度和后果不了解，容易产生焦虑和急躁情绪。询问病史时应给予宽慰，说明医生详细了解病史对诊断和治疗的重要性和必要性，鼓励患者讲述其感受和痛苦，告诉患者不要着急，问诊只是诊治过程的第一步，一切都会按步骤进行。宽慰患者应留有余地，不要用“完全”、“保证”、“没问题”之类绝对性用语；问诊也应节奏紧凑，不要拖沓。当患者情绪激动或表现急躁时，医生应保持冷静的头脑，镇定的神态，从容谈话，不可用刺激性的语言，更不能责备或批评患者，否则，会引起误会，使问诊难于进行。为避免谈话陷入僵持状态，医生可作一些
31、闲谈（small talk）或幽默，改善谈话的气氛，也可改善医患关系。,4、易生气和挑剔的患者 由于疾病的影响或由于医务人员态度生硬、说话简单或举止粗鲁，引起患者不满而生气；或由于工作忙，服务欠周到，接待或操作上某些细节有问题，患者及其家属挑出毛病，进而指责医院不负责任，使医务人员难于接受，稍有不慎便会发生口角。对此，医生一定要忍耐，不能发怒，应采取宽容、原谅的态度，对患者的心情表示理解，心平气和地与之交谈，尽力找出患者生气的原因和挑剔的问题，诚恳地加于说明，虚心地接受，避开枝节问题，开始病史的询问。此时的询问最好只限于主诉和现病史，其余如既往史、个人史和家族史和某些敏感问题留待下次询问；即使再次询问也应十分谨慎，不要触怒患者。,5、说谎与不信任的患者 有意说谎的患者少见，因为患者自知对其疾病的诊治不利，但由于某些难于猜测的因素，可能对病史中某些内容说假话，如将患病时间延长或缩短，将某些症状夸大或淡化，将某些病史隐瞒（最常见的是性病史、冶游史），特别是患者考虑到求职、晋升、退休、保险、诉讼等因素时，会影响病史的真实性。作为视患者如亲人的医生，应理解这些情况，以诚恳和负责的态度，取得病人的信任，让其没有顾虑地坦述病史。,
