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1、分娩镇痛管理及应用,每年平均分娩总数：7000例,国内外分娩镇痛概况 分娩镇痛率 剖腹产率美国：85 20英国：98 18.5加拿大：19日本：7.3中国：1 50,分娩镇痛开展情况,2000年开始启动 目前已开展24500例 普及率达90,世界卫生组织倡导的剖腹产率15%国家卫生部剖腹产控制标准30%,2002年美国产科医师协会认为：,分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。,就我国目前医疗现状和技术水平，最少应在妇产专科医院、三级医院的产房，对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预。,1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会提出：分娩导致许多妇女剧
2、烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为“正常过程”而被忽视，产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。,影响分娩镇痛开展的因素,孕妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受 教育水平 产科医生及助产士的认可和接受程度 麻醉科开展分娩镇痛的热情和参与意识 院领导的支持和重视 收费等问题,分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。据调查，产妇分娩过程中90以上有恐惧紧张疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激对母婴均不利（表1），因此，从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。,表1 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率 氧需 胎儿氧合 过度通气 低碳酸血症、呼硷 FRC ERV 胎
3、儿氧合 低O2血症 儿茶酚胺 BP 心率 氧耗 胎儿灌注 胎儿酸中毒 高糖血症、血 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 脂肪酸增加 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,理想的分娩镇痛必须具备下列特征：,对母婴影响小 镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能 满足整个产程的需要 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要,分娩镇痛禁忌症 有硬膜外禁忌症者 脐带脱垂及产科异常情况 妊娠合并心脏病的产妇（ASA级）持续性宫缩乏力 前置胎盘,方法 非药物性镇痛法：精神性镇痛法 针刺镇痛法 经皮电神经刺激法（TENS）水中分娩,药物性镇痛法：吸入全麻药 常用N2O50%加50 的
4、氧气混合气体 安定、度冷丁、东莨菪硷 区域阻滞法 麻醉阻滞法 椎管内阻滞法,椎管内阻滞法 优点：镇痛效果理想 母体儿茶酚胺释放，子宫血流明显改善 产妇安静，无过度通气 产妇清醒参与配合生产过程 根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的 麻醉要求,病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：首剂量：0.10.15罗哌卡因 加 12g/ml芬太尼注入8 ml 持续量：58mlh 自控量：5ml1020分,舒芬太尼用于分娩镇痛,舒芬太尼脂溶性高 静脉注射效能1:10 硬膜外腔效能1:4 0.1罗哌卡因0.40.6g/ml舒芬太尼,首量 810，PCA泵 6 ml/h 4 ml/15min,Ropivacaine 0
5、.15%plus sufentanil 0.5g/ml and Ropivacaine 0.10%plus sufentanil 0.5g/ml are equivalent for patient controlled epidural analgesia during labor,当复合0.5g/ml suf 时，比较0.15%ropi和0.1%ropi。结果：VAS评分、母亲满意度、PCA实际和有效次数、补救药量、分娩方式、运动阻滞、副作用、Apgar评分均无差异。0.1%ropi总药量0.15%ropi。结论：0.1%ropi与0.15%ropi 等效，0.1%ropi节省药量30%，
6、但是运动阻滞和副作用没有减轻。Anesth Analg，2003,96:1173-7.,腰硬联合分娩镇痛（CSE）：布比卡因22.5mg芬太尼2025mg或苏芬太尼510g。90分钟后，当腰麻镇痛效果减弱时，接PCA泵硬膜外持续给药。,优点：起效快、用药量少 镇痛效果确切 药物对母婴影响小 运动阻滞轻 产妇更为满意 综合了腰麻和硬膜外镇痛优点,分娩镇痛模式,病人自控硬膜外(PCEA)腰-硬联合(CSEA)心里安慰(陪伴)最佳模式:CSEA+PCEA+Doula陪伴分娩,分娩镇痛管理 产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签 订同意书 合理选择适应症及时机（宫口开23cm为宜）严格无菌操作（专用房间）
7、具备监测、抢救设备及急救药品,专人操作及管理 严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下 密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化，填写分娩镇痛记录单 积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制等 镇痛前常规建立输液通道,分娩镇痛争议的问题 产程延长 增加产钳助产、剖宫产率 增加出血量 影响新生儿评分 分娩镇痛过程中行走的问题,表2 产程时间及新生儿Apgar评分 第一产程 第二产程 第三产程 Apgar评分（min）（min）（min）1min 5min观察组（n=237）96.34 62.77*53.15 25.70 7.70 3.11 9.65 0.93 9.83 0
8、.45对照组（n=200）131.33 70.83 50.83 24.81 8.03 3.54 9.63 0.76 9.87 0.35 与对照组比，*P 0.01表3 分娩方式及催产素使用率（）顺产 阴道助产 剖宫产 催产素 观察组（n=237）189（79.7）17（7.2）31（13.1）133（56.1）对照组（n=200）152（76.0）12（6.0）36（18.0）111（55.5）,Walking Epidural,追求Walking Epidural没有实际意义,临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的影响分娩过程.,对策,积极的使用催产素 降低局麻药的浓度 积极的产程管理,分娩镇痛中应加强监测 BP、HR、RR、SpO2、ECG 胎心及宫缩监测 疼痛的评分 运动神经阻滞情况 麻醉平面（T10以下）,小 结 随着分娩镇痛技术的提高以及人们观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉医师、产科医师、助产师及相关护理人员的相互配合、相互支持，才能取得理想的效果。,
