小儿麻醉幻灯片.ppt

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1、小儿麻醉,小儿麻醉的安全性,统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍,而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。法国调查1978-1982年440所医院40240次小儿麻醉中,心搏骤停20例,发生率4.9:10000,1岁以下婴儿43:10000,年长儿2:10000,小儿麻醉的安全性,严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发生在麻醉全过程.并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.上海第二医科大学新华医院1958-1989年施行小儿麻醉74468例,循环骤停各年代

2、发生率60年代6:10000.70年代8.3:10000,80年代3:10000.,小儿麻醉器械,麻醉机:小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别.要求提供精确流量的氧和笑气和空气,精确浓度的麻醉气体.为避免缺氧,大多数现代麻醉机都有O2-N2O联动装置,保证氧浓度至少达25%(没有将其它气体计算在内,如空气).为避免高氧血症提供空气.新生儿吸入高浓度氧,会引起视网膜病变.,小儿麻醉器械,呼吸机:小儿控制呼吸常使用容量限制呼吸机,在小儿用成人呼吸机要注意二个问题:1)设置达到:潮气量50ml,吸气流量1L/min,小儿麻醉器械,2)成人装置的压缩容量相对较大,如压缩容量为4.5ml/cmH2O(10c

3、mH2O),在成人设定潮气量600ml,峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml,病人实际得到510ml,与机器释出的600ml无显著差别;在5kg的小儿,潮气量7ml/kg(35ml),峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml,呼吸机设置必须达到125ml.,小儿麻醉器械,呼吸回路:足月新生儿的潮气量仅7ml/kg,在麻醉时可能进一步减少为4ml/kg,因此理想的小儿呼吸回路,器械死腔应小,无论是无活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路内部的气体容积要小,应尽可能减少co2重复吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲劳,其结构形成的揣流要小.在临床中,年长儿和青少年大多数手术能使用标准的成人呼吸

4、回路,然而在婴幼儿,特别是10kg以下的婴儿,应选用为儿童设计的呼吸回路.,小儿麻醉器械,气管导管气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4.5气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+156岁可选用不带套囊的气管导管,6岁以后的儿童随年龄增长,喉头最狭窄的部位上移至声门处,且并不呈圆形,需用带套囊导管。吸痰管(F)气管导管ID2,小儿麻醉器械,小儿气管导管和吸痰管年龄 气管导管(ID)导管长度(CM)吸痰管(F)早产儿 2.5-3 8-9 60-6m 3.0-3.5 10-11 66-12m 3.5-4.0 12 81-2y 4.0 13 82

5、-4y 4.5 14 84-6y 5.0 15 106-8y 5.5 16 108-10y 6.0-6.5 17 10-1210-12y 7.0-7.5 18 12,小儿麻醉器械,喉罩喉罩大小 相关体重 套囊容量1#5kg 2-5ml1.5#5-10kg 5-7ml2#10-20kg 7-10ml2.5#20-30kg 12-14ml3#30kg 15-20ml,小儿部位麻醉,蛛网膜下腔阻滞穿刺间隙选择L4-5或L3-422G穿刺针适用于全部小儿注射速度为0.2ml/s药量为0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg,小儿部位麻醉,臂丛神经阻滞年龄(岁)药量(ml)1 313 6946 9117

6、9 14201012 21251315 2835,小儿部位麻醉,臂丛神经阻滞局麻药常用:1)利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%,于药液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。2)丁卡因2mg/kg,浓度为0.1%-0.2%,可维持药效150min。3)布比卡因3mg/kg,浓度0.25%-0.5%,起效时间较长。,小儿气管内麻醉,麻醉准备 术前禁食:固体食物6小时,清淡液体2小时。术前用药:新生儿仅用阿托品0.1mg肌注,其它年龄组阿托品0.01-0.02mg/kg+安定0.2mg/kg肌注或咪唑安定0.5mg/kg口服。,小儿气管内麻醉,麻醉诱导 吸入诱导:足够的麻醉深度应能抑

7、制喉反射和达到喉及咽部肌肉松弛的程度。选用氟烷和七氟醚能较快完成诱导,故可作为首选。缺点:麻醉诱导慢,易引起气道阻塞,支气管痉挛,喉痉挛,呃逆,环境污染。静脉诱导:常用药有异丙酚(3-4mg/kg),咪唑安定,氯胺酮,硫贲妥钠等。缺点:返流,心血管抑制,呼吸抑制,组织胺释放等。,小儿气管内麻醉,气管插管 小儿喉部最狭窄的部位在环状软骨水平,当气管导管进入声门遇有阻力,不能用力硬插,而应改用细一号导管插入,以免损伤气管,导致气道狭窄。导管应允许在正压通气时有轻度漏气,否则压力施加在声门或环状软骨的组织可能引起拔管后水肿,这种情况大多在拔管后8小时左右发生喘鸣而需再行插管。如果不带套囊的导管不能保

8、证满意的通气,在小婴儿也可选用低压高顺应性套囊的气管导管,公式为年龄/4+3.套囊充气应留有余地,长时间插管者应定时放松。,小儿麻醉期间的输液和输血,小儿术中输液的实施1)每小时正常维持量,第一个10公斤4ml/kg,第二个10公斤2ml/kg,第三个10公斤1ml/kg.2)术前禁食禁水所失液量,每小时正常维持量禁食小时。第一小时补充1/2,第二,三小时各补充1/4.3)手术创伤引起的转移和丢失量:浅表手术失液量2ml/kg/h,中手术失液量4ml/kg/h,大手术失液量6ml/kg/h,腹腔大手术失液量可多达10ml/kg/h,,小儿麻醉期间的输液和输血,术中输血新生儿血容量80ml/kg

9、,婴儿血容量75ml/kg,儿童血容量70ml/kg。红细胞压积不低于2830是安全的,小儿麻醉期间的输液和输血,Kollos提出最大允许失血量(MABL)概念指导输血输液。术前测定患儿红细胞压积(HCT)和估计血容量(EBV)MABL=EBV(患儿HCT30)/患儿HCT如失血量1/3MABL,而1MABL,必需输血制品。,小儿麻醉期间的输液和输血,血球压积是衡量是否输血的一项指标,在心血管系统和呼吸系统功能正常的情况下,病人能耐受较低HCT(25%-30%)三个月以内婴儿,其HCT低于35%即应认为贫血,而需要通过输血保持35%以上.,小儿术后镇痛,近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反

10、应,代谢反应。这些反应可被完善的麻醉镇痛减轻。因此小儿术后疼痛应予处理。小儿疼痛程度的评估 临床常用的疼痛评估法有:自我评估,行为评估和生理变化测试,小儿术后镇痛,小儿术后常用镇痛药静脉给药:小儿大手术后,持续注入吗啡1040g/kg/h,即能产生充分镇痛作用。婴幼儿由于半衰期长,首次注入速度应小于10g/kg/h。硬膜外给药:有人提出小儿硬膜外间歇给吗啡的有效安全剂量为:3-7岁1mg,7-10岁1.5mg,10-13岁2mg,稀释至5ml,一次注入。临床上根据需要,每6-8h注入吗啡30-50 g/kg,很少发生呼吸抑制。,小儿麻醉并发症及其防治,循环系统 1)小儿麻醉期间出现心率减慢具有

11、重要的临床意义,除非有明确的诱发因素,首先应以深麻醉及低氧血症处理。2)小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的心率失常,在婴幼儿甚至可发生心搏停止。因此必须首先注射阿托品以防窦性心动过缓,琥珀胆碱应稀释成510mg/ml.,小儿麻醉并发症及其防治,呼吸系统 喉梗阻的麻醉引起原因:1)上呼吸道感染期间实施气管内麻醉 2)选用的气管导管过粗 3)特殊的手术体位 4)手术操作 5)过敏,小儿麻醉并发症及其防治,喉梗阻临床表现 多发生在拔管后2小时以内,更多在拔管后即刻出现程度不等的吸气性凹陷,严重者出现明显的“三凹”症,血氧饱和度下降。直接喉镜检查可见喉部充血,水肿。,小儿麻醉并发症及其防治,处理1

12、)镇静,吸氧2)静脉注射地塞米松25mg3)局部喷雾:麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml,小儿麻醉并发症及其防治,喉痉挛原因:多由于浅麻醉下喉头局部刺激(机械性或分泌物)所致。处理:一般可经吸氧或加深麻醉得到缓解。对于严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者,应及时使用琥珀胆碱,重新气管插管。,小儿麻醉并发症及其防治,返流误吸原因1)饱胃情况下实施全身麻醉 2)对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理。3)硫喷妥钠,阿托品等药物致喷门括约肌松弛。处理 1)禁食 2)诱导前尽量吸清胃内容物,小儿麻醉并发症及其防治,恶心呕吐 小儿脊麻阻滞平面低于T10很少发生,一旦阻滞平面高于T6,很容易继续上升至T4,恶心呕吐发生可高达25。在阻滞平面固定后,应使患儿体位分阶段逐渐转为平卧位。,小儿麻醉并发症及其防治,头痛 小儿脊麻后极少发生头痛,一旦发生程度较严重。预防:1)严格无菌操作,防止消毒液和滑石粉进入蛛网膜下腔。2)术中适当补液,避免血容量不足。3)选用细针穿刺。,

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