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1、短暂性脑缺血发作危险等级分层策略,短暂性脑缺血发作（TIA）,好发中年以后，男：女=2：1短暂、局限性脑功能障碍突然发生消失 数分钟数十分钟24小时缓解、不遗留症状和体征1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中 另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）,主要内容,TIA的危害TIA定义的演变TIA的风险分级策略 TIA的急诊应对,一、TIA的危害,TIA有进展为缺血性卒中的风险是脑梗死的先兆症状也是治疗干预的最佳时机,Post-TIA(%),4 812 1324 29,30 days1 year5 years,Post-St
2、roke(%),3 105 1425 40,Sacco.Neurology.1997;49(suppl 4):S39.Feinberg et al.Stroke.1994;25:1320.,TIA或中风后再中风风险,TIA后7天内是中风的高风险期,急诊室诊断TIA后的短期（90天）预后,Johnston SC,et al.JAMA 2000;284:2901-2906.,10.5%,12.7%,2.6%,2.6%,0.0%,5.0%,10.0%,15.0%,20.0%,25.0%,30.0%,Stroke,RecurrentTIA,CV event,Death,Outcome events,W
3、ithin48 hr,Within90 days,5.3%,TIA的危害,未经治疗的TIA患者1/3发展成为脑梗死，1/3反复发作，1/3可自行缓解。TIA病程可逆，如何正确评估、处理应对TIA是临床医生尤其是急诊医生面临的难题。,二、TIA定义的演变,自19世纪开始，对短暂性卒中样发作即有所认识，（如1856年，William Savry描述了一位感染性动脉疾病的妇女，在5年内反复发作左侧肢体无力）过去有过多种定义，如脑间隙性跛行、小卒中、短暂性脑功能不全等。20世纪60年代，TIA才替代了其他的定义，并被大家接受。由于对TIA的认识是逐渐成熟的，所以对TIA的定义也是逐渐完善的,二、TIA
4、定义的演变,传统定义：是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征,二、TIA定义的演变,新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不超过1h，且无急性梗死的证据。该定义还指出，不管症状持续时间有多久，如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。,二、TIA定义的演变,TIA的新定义摒弃了以往“症状缓解预示无组织损伤”的观点，更关注于TIA的病理生理学进程。TIA尽管呈现一种早期“良性”表现，但有发展为卒中的风险。有学者建议将TIA称为TIB（threatening infarct of t
5、he brain，警兆性脑梗死），TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发展为缺血性卒中的危险。,三、TIA的风险分级策略,风险评分California scoreABCD评分法 ABCD2评分法 扩散加权磁共振成像（DWI）血管成像,1.风险评分,（1）California score：五个因素作为卒中的预测指标 年龄超过60岁、糖尿病、症状持续超过10分钟、有软弱无力症状、语言功能损害（发音困难或失语）,（2）ABCD评分法,该评分总分为6分，其ABCD分别代表：A 年龄（超过60岁=1分）、B血压（收缩压140 mmHg或舒张压90 mmHg=1分）、C临床症状（单侧肢体无力=2分，
6、不伴肢体无力的语言障碍=1分，其它=0分）、D症状持续时间（60分钟=2分，10-59分钟=1分，3的病人卒中风险大大增加。,ABCD评分与继发中风的风险,（3）ABCD2评分法,该方法是在ABCD评分法的基础之上增加了“糖尿病=1分”，从而使总分达7分。高危（67分）、中危（45分）和低危（03分）ABCD2评分略优于ABCD评分方法，更能准确地预测TIA病人卒中风险,ABCD2评分与继发中风的风险,ABCD2评分与继发中风的风险,作为简单、有效的预测方法，风险评分能够有效地识别卒中高危患者。然而，风险评分的来源与验证是基于已经获得医疗干预的病人，而不能完全反应疾病的自然发展。对一些伴有颈动
7、脉狭窄、血管栓塞等因素病人，单用风险评分是明显不足的。,2.扩散加权磁共振成像（DWI）,TIA病人即使症状得到缓解，仍然会有梗死发生。,Engelter ST,et al.Swiss Med Wkly,2008,138(49-50):729-740,DWI 显示轻度的信号增强,Kidwell CS,et al.Stroke,1999,30(6):1174-1180,症状24h内得到缓解的病人几乎有一半DWI结果异常。,2.扩散加权磁共振成像（DWI）,伴有DWI异常的病人血管意外的发生率增高一倍，如果此时症状持续超过1h，则风险增加4倍,Purroy F,et al.Stroke,2004,
8、35(10):2313-2319,2.扩散加权磁共振成像（DWI）,DWI异常与临床风险评分系统的一些指标，如症状持续时间、语言异常和肢体无力存在相关性。DWI异常与年龄、高血压和糖尿病未发现相关 总体来讲，临床评分并不能准确反映DWI异常。,2.扩散加权磁共振成像（DWI）,DWI应该作为一个独立于临床评分之外的补充预测因素，用于TIA病人的卒中风险评估。在重视患者临床评分的同时，积极行DWI检查发现影像异常，及早干预能够改变患者预后,3.血管成像,TIA患者中有超过14%存在严重的（50%）血管狭窄。TIA伴有颈动脉病变，90天内发生卒中的比例高达20.1%。颅内血管栓塞并有DWI异常的T
9、IA病人，90天内卒中发生率高达32.6%。Purroy等的研究表明，严重的血管阻塞可作为一个独立的预测指标，用以评估TIA短期内（7天）发生卒中的风险。,3.血管成像,血管的检查可以通过B型超声或通过多普勒超声检查血管内血流的速度与方向。近期的一项研究，对1823例TIA病人进行经颅多普勒超声检查发现，8.8%的病人存在颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压和糖尿病无相关性。作者认为，经颅多普勒超声检查应列为TIA病人的初始应对措施,四、TIA的急诊应对,TIA症状多表现为阴性的症状（功能丧失的症状），持续一般不超过1h 颈内动脉系统一侧视力丧失（单眼黑蒙）一侧肢体无力 感觉障碍 失语椎基动脉
10、系统跌到发作、眩晕、复视、视野缺损交叉性运动、感觉障碍偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛症状同侧，而且多为阳性症状（功能增强的症状，如闪光、感觉异常或肢体摇摆）,治 疗,检查并积极治疗（纠正）危险因素治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗阿斯匹林类药物低分子肝素（疗效不明确）干预处理外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术,是否需要住院,2006年，美国国家卒中协会提出了TIA病人住院治疗的指导方案。,是否需要住院,该方案建议对过去24-48h内首次发生的TIA，明确提出需考虑住院治疗。对近期内的（一周）TIA，如存在以下状况也推荐住院，包括：渐强的TIA、症状持续超过1h、有症状的颈动脉狭窄（50%）、存在已知的心源性栓子、存在已知的高凝状态以及临床评分的高风险状态,谢谢大家,
