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1、椎管内麻醉,将局麻药注入椎管内的某一腔隙并使部分脊神经的传导功能发生可逆的阻滞的麻醉方法，称为椎管内阻滞（椎管内麻醉）,根据局麻药注入的部位不同，临床一般将椎管内阻滞分为四类1、局麻药注入到蛛网膜下腔者，为“腰麻”。2、局麻药注入到硬膜外间隙者，为“硬膜外麻醉”。3、局麻药注入到骶管内者，为“骶麻”。4、CSEA（腰麻-硬膜外联合麻醉）,椎管内麻醉解剖,1、脊柱和椎管：平卧 C3、L3最高，T5、S4最低2、韧带：棘上、棘间、黄韧带3、脊髓末端：成人L1下缘，新生儿在L3下缘4、脊膜：软膜、蛛网膜、硬脊膜,椎管内麻醉解剖,5、腔隙：蛛网膜下腔脑，S2硬膜下腔枕骨大孔，骶裂孔硬膜外腔枕骨大孔，骶
2、裂孔6、椎管内穿刺路径：皮肤，皮下，棘上韧带，棘间韧带,硬膜外腔，硬脊膜，硬膜下腔，蛛网膜，蛛网膜下腔,椎管内麻醉解剖,1、根硬膜根蛛网膜形成绒毛，突进或穿透根硬膜根蛛网膜下腔（墨水套囊）2、骶管：骶骨内的椎管，20-30 ml。蛛网膜下腔止于S2,距裂孔47 mm。骶角、骶裂孔为骶管穿刺的骨 性标志。3、脊神经：混合N：运动、感觉、交感和副交感,粗,细（易）,1，在L1-2穿刺可损伤脊髓2，硬脊膜3，针位于硬膜外腔4，5，针位于蛛网膜下腔6，骶尾韧带7，针位于骶管腔,第一节 蛛网膜下腔麻醉,蛛网膜下间隙由于有脑脊液的存在，局麻药注入后立即与脑脊液混合并扩散，蛛网膜下间隙的神经根无鞘膜包裹，局
3、麻药易于与之接合产生麻醉作用，此特点决定了脊麻起效迅速、效果确切、肌松良好的特点。,阻滞分类,临床主要根据局麻药与脑脊液（37。C为1.003-1.009）比重的差别，将局麻药分为轻比重、等比重、重比重三类。1、等比重溶液指局麻药的比重与脑脊液的比重极为接近。2、轻比重溶液指局麻药的比重小于脑脊液的比重。3、重比重溶液指局麻药的比重高于脑脊液的比重。,三种比重局麻药的优缺点,1、等比重（小剂量局麻药溶于6-10毫升脑脊液）：其配制麻烦，作用持续时间短，麻醉平面不易调控。现较少应用。2、轻比重（小剂量局麻药溶于6-10毫升注射用水）：作用持续时间短，可做单侧蛛网膜麻醉，麻醉平面可调控。3、重比重
4、（小剂量局麻药溶于适量5%、10%葡萄糖）：配制麻烦最简单，作用持续时间长，麻醉平面易于调控，效果也最为可靠。现应用最多。,临床分类,高位蛛网膜麻醉：感觉平面高于T6（其对呼吸循环的影响显著）中位蛛网膜麻醉：感觉平面低于T6，高于T10。低位蛛网膜麻醉；感觉平面低于T10（对呼吸循环影响小）鞍麻：阻滞范围仅限于会阴和臀部单侧阻滞：阻滞仅限于一侧躯体。单次阻滞：局麻药一次注入（常用方法）连续阻滞：现较少应用，偶尔有报道。,蛛网膜下腔麻醉的作用机制,1、局麻药可直接作用于脊神经根和脊髓。2、脊神经根内的无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感，有髓鞘的神经纤维，尤其运动神经纤维敏感性较差
5、，因而低浓度阻滞感觉传入，高浓度才能阻滞运动神经。,蛛网膜下腔麻醉的作用机制,3、阻滞顺序：血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失对不同温度的辨别慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感消失本体感消失4、交感神经平面比感觉平面高2-4个节段，感觉比运动神经阻滞平面高1-4个节段。,蛛网膜下腔麻醉对生理的影响,1、循环系统的影响2、呼吸系统的影响3、对内脏的影响4、对内分泌的影响,一、循环系统的影响,1、血流动力学紊乱是蛛网膜下腔麻醉最为明显的生理功能的改变。2、低血压与交感神经阻滞的程度直接相关。3、交感神经阻滞引起动脉、静脉容量血管扩张，回心血量减少，如阻滞平面低于T4，压力感受器活动增强，引起心交感神经活
6、动增强、上肢血管收缩，可增加回心血量。如阻滞平面高于T4，心交感神经阻滞，引起心动过缓，心输出量降低，进一步降低血压。在低血容量、老年、静脉回流受阻的病人，上述改变更加明显。预先输液，给予缩血管药和抗胆碱药可减轻这些影响。,二、呼吸系统的影响,1、蛛网膜下腔麻醉时呼吸平静，便于腹部手术操作，是其优点。2、中、低位蛛网膜下腔麻醉对通气功能无明显影响。3、阻滞平面愈高，肋间肌麻痹愈广泛，平面达到颈部C3-4局麻药浓度高时膈神经麻痹，呼吸完全麻痹，呼吸停止。4、对于呼吸储备减少（孕妇、腹腔巨大肿瘤、病态肥胖）需注意加强监测。5、平面T4补呼气量降低6、平面T2补呼气量明显降低，病人有主观气促感,三、
7、内脏的影响,1、膀胱 骶神经（S2-S4）阻滞可导致膀胱松弛，交感神经（T5-L1）阻滞可增加括约肌张力，导致尿潴留。长时间麻醉或镇痛者，应留置尿管。2、胃肠道 蛛网膜下腔麻醉（T5-L1）可阻滞交感神经，而致副交感神经占优势，胃肠运动加强，可致胃肠痉挛痛、反流、恶心、呕吐等,三、内脏的影响,3、肾脏 脊麻时，除非伴有严重的低血压，由于局部组织因素的自动调节机制，肾血流量得以维持，所以尿的产生不受影响。,四、神经内分泌的影响,1、阻滞平面达T5时，由于阻断了肾上腺髓质的交感传入神经以及介导疼痛的交感和躯体感觉神经径路，抑制了应激反应的部分神经成分。2、上腹部脏器的迷走神经传入纤维未被阻滞，可刺
8、激下丘脑和垂体释放激素，胰岛素释放和糖耐量正常。,蛛网膜下腔麻醉的临床应用,适应症：无禁忌症的2-3小时以下的脐以下的手术。1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术，疝修补术，膀胱、前列腺手术，子宫、卵巢手术等。2、会阴、肛门手术：痔切除术，肛瘘切除术。3、下肢手术：骨折复位，截肢等,各种手术的脊麻最低皮肤阻滞平面,禁忌症,1.穿刺部位的感染：绝对禁忌2.CNS疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白质炎、高颅压3.心血管功能差：休克、心衰4.败血症：,禁忌症,5.脊柱：外伤、结核、严重畸形（穿刺点）、严重腰背痛。6.病人拒绝，不合作。7.腹内压明显增高：麻醉平面不易调控，血流动力学变化明显。8.麻醉医生对脊麻技
9、术不熟练。,麻醉前的准备,术前访视病人：1、病人是否适宜进行脊麻，有无禁忌症。是否能够满足手术需要，是否安全。2、采用哪种脊麻，用何种局麻药，药液的配制，病人的体位，穿刺点。3、向病人介绍麻醉过程，与病人进行交流，签定麻醉知情同意书。,麻醉前的准备,术前至少禁食6-12小时。麻醉前用药：1、适量的镇静药：如鲁米那钠，安定，咪唑安定 2、适量的镇痛药：度冷丁，吗啡。3、适量的抗胆碱药；阿托品，东莨菪碱。,脊麻针,20G和22G穿刺针，可直接进行腰麻。新型脊麻针为笔尖样，头端带有侧孔。穿刺时硬脊膜钝性分开，而前者为切断硬脊膜，能够减少术后头痛的发生。新型脊麻针22G、24G、25G、27G，但24
10、G、25G、27G脊麻针只能采取“针内针”技术（腰硬联合穿刺技术）。,常用的局麻药,普鲁卡因，配制：100-150mg 溶于3ml 的脑脊液，重比重，最高剂量200mg，浓度不能高于6%（神经毒性），起效1-5min，麻醉作用可靠，维持时间最短45-90min。丁卡因，配制：重比重，1-1-1溶液（1%丁卡因1ml+10%葡萄糖1ml+麻黄碱1ml）常用量10-15mg，最高剂量20mg，起效慢5-10分钟，有时不可靠，维持时间2-3 h。,常用的局麻药,布比卡因，配制：8-12 mg（0.5%-0.75%）溶于10%葡萄糖，重比重，最高剂量20 mg，起效5-10分钟，维持2-2.5小时。现
11、在最常用的药物。利多卡因，配制：100 mg溶于5%或10%葡萄糖0.5ml，重比重，最高剂量120 mg，起效1-3分钟，维持75-150分钟，（利多卡因易于扩散，平面不易有效控制）,蛛网膜下腔穿刺技术,体位：1.侧卧位:最为常用的体位。取左侧或右侧卧，双手抱膝，腿屈曲贴向腹壁，头向胸部屈曲，使病人的腰背部向后弓出（棘突间隙张开），身体与手术台垂直，避免前倾或后仰。2.坐位：一般在鞍麻时应用。,穿刺部位,最常选用L3-4：（蛛网膜下腔最宽，脊髓形成终丝，无伤脊髓之可能），L3-4位于脊柱的最高点，采用重比重的局麻药时，局麻药可沿胸曲或骶曲“滑”向胸部或骶部。如果希望平面高则取L2-3，平面低
12、取L4-5。,平卧位时L3最高，T6最低,穿刺方法,直入穿刺法：最常采用，针体与病人背部皮肤垂直。旁入穿刺法：适用于韧带钙化的老年人，或脊柱畸形或脊间隙不清的肥胖病人，脊突过长。棘突间隙中点旁开1.5 cm，穿刺针与皮肤呈75。对准脊间孔。术后腰痛的发生率降低。一般能体会到突破黄韧带和硬脊膜的阻力消失的感觉。脑脊液经穿刺针流出是穿刺成功的唯一标志。,影响局麻药扩散的因素（重比重）,穿刺技术：1、穿刺间隙部位：越高越高。2、穿刺针斜口的方向：向上越高，向下越低。3、注药的速度：越快平面越广，越慢平面越窄，临床一般以每5秒钟1毫升，鞍麻时速度可减至30秒钟1毫升。4、注射方法：注射回吸交替法可产生
13、较高平面。,影响局麻药扩散的因素（重比重）,病人的情况：1、脊柱的长度（往往以身高衡量）：病人脊柱较长，平面越窄。2、体重：与体重无关但病人肥胖麻醉平面容易扩散。3、腹内压：腹内压高平面广（孕妇）。4、病人的体位：坐位为鞍麻。5、脑内压：脑内压偏低者易于平面较高。6、年龄：老年人易于偏高。,影响局麻药扩散的因素,局麻药：1、局麻药的特性：利多卡因易于扩散。2、剂量（浓度）；容积相同时，剂量越大（浓度越高），平面越广。3、容积：容积越大，平面越广。4、局麻药的比重与体位的调节对于麻醉平面的调节甚为重要。,影响局麻药扩散总结,局麻药的容积、剂量、比重，穿刺部位，病人体位，注药速度是影响脊麻麻醉平面
14、的决定性因素,影响局麻药作用时间的因素,局麻药的性质：作用时间顺序布比卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因药物的剂量：剂量越大，作用时间越长。（在临床中，加大药物剂量对作用时间的影响比对麻醉平面的影响更有临床意义）血管收缩药：去氧肾上腺素（2-5毫克）或肾上腺素（0.2毫克）可显著延长丁卡因的作用时间，其他局麻药效果不显著。,麻醉的管理,麻醉的管理作用于术前、术中、术后的各个环节。任何一种麻醉的管理是麻醉实践中最为重要的内容，如果不会管理、不熟悉处置方法，不要轻易实施麻醉技术的操作（各种穿刺技术），不麻醉病人不会出现问题。麻醉中的病人，他的生命的全部已经交给麻醉医生。我们要认真对待。,蛛网膜下腔麻醉的管
15、理,1.术前准备。做到心中有数，才有的放矢。2.熟悉蛛网膜下腔麻醉的穿刺技术。在实践中练习，熟能生巧。,蛛网膜下腔麻醉的管理,熟悉局麻药的药理特性。麻醉平面的调节与局麻药的起效有关。酯类局麻药起效快3-5分钟，因而必须及时调整。而酰胺类5-10分钟，防止过早摆动体位，造成平面的失控。熟悉蛛网膜下腔麻醉对生理功能的影响。术中的管理主要针对病人生理功能的紊乱进行处置,蛛网膜下腔麻醉的管理,最初20分钟是阻滞平面、呼吸、循环功能易改变时期。麻醉前开放畅通的静脉通路，腰麻起效前给予适量的晶体液，可有效的降低低血压的发生率。血压下降：1、加快输液（晶体液、胶体液）2、血管收缩性药物的应用（麻黄素10毫克
16、，或间羟胺5-10毫克）心率减慢：阿托品0.2-0.3毫克,蛛网膜下腔麻醉的管理,手术过程持续吸氧。当肋间肌麻痹（胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强）、膈肌麻痹时造成呼吸困难时应该实施人工通气，不应给与呼吸兴奋药。,蛛网膜下腔麻醉的管理,恶心、呕吐原因：1、血压骤降，脑供血减少，兴奋呕吐中枢。2、迷走神经功能兴奋，胃肠蠕动增加。3、手术牵拉内脏。处理：1、是否血压降低：提升血压 2、迷走神经兴奋：暂停手术、内脏神经封闭 3、氟哌利多2毫克或恩丹西酮4毫克等,蛛网膜下腔麻醉的管理,手术过程中给予适当的辅助药物，可减少病人的不适感，提高病人的满意度。手术结束时应该检查麻醉平面。术中需连续监测ECG（心电图
17、）、SPO2（脉搏氧饱和度）、NIBP（无创血压）等基本监测项目。,蛛网膜下腔麻醉失败的原因,麻醉平面过低，不能满足手术需要：1、穿刺点偏低2、平面调节不及时3、药物容量不足（药物配制不合理、注射过程中脊麻针移位造成药物渗漏）无麻醉平面出现：1、药物未能注入蛛网膜下腔2、麻醉药物失效,蛛网膜下腔麻醉的并发症,早期并发症（术中麻醉管理）：1、低血压、2、呼吸困难、主观气粗感。3、呼吸停止、4、恶心、呕吐、5、感觉异常：穿刺损伤脊神经 6、出血：穿刺损伤硬膜外静脉,手术后并发症-硬膜穿刺后头痛,临床表现：典型症状是坐起时加重，卧床可减轻。表现为严重的枕部头痛并向后颈部放射，严重者全头痛并伴有耳鸣、
18、视觉模糊和复视。通常发生于术后24-48小时，发生率为1%-5%，年轻者发病率高。,穿刺后头痛,原因：是脑脊液经穿刺孔持续漏出，脑脊液压力降低，使脑膜血管和颅神经受牵张所致。处理：初期卧床休息，输液，给予镇痛药，严重的头痛可在原间隙行硬膜外自体血（10-15毫升）填充。成功率95%。,术后并发症-尿潴留,1、手术因素；膀胱肌直接间接受到刺激而运动功能失调2、麻醉因素：蛛网膜下腔麻醉使骶交感、副交感神经麻痹处理：暗示疗法，无效留置导尿管,术后并发症-神经后遗症,1、颅神经麻痹：外展神经（第六对脑神经）最易受累，主要症状：斜视、复视，大多能自愈。2、马尾综合征：症状：直肠功能失调，会阴部感觉丧失以
19、及下肢异感，恢复较慢。3、麻醉后截瘫：横断性脊髓炎或粘连性蛛网膜炎，现极少发生。4、虚性脑膜炎：症状：颈项强直，头疼。可治愈。,将局麻药注入硬脊膜外间隙，从而使一部分脊神经的传导暂时受到阻滞的方法，,单次法：一次将全部药物注入硬膜外，此种方法麻醉效果可靠，但缺乏可控性，易发生严重的并发症和麻醉意外，现很少应用。（骶管阻滞除外）连续法：通过穿刺针将塑料导管置入硬膜外腔，经导管注入麻醉药物。可根据手术范围和时间，分次注药，延长麻醉时间，可控性好，并发症少。现广泛应用。,硬膜外麻醉分类,高位硬膜外麻醉：于C5-T6之间的穿刺。适用于甲状腺、上肢、胸壁手术。中位硬膜外麻醉：于T6-T12之间的穿刺。适
20、用于腹部手术。低位硬膜外麻醉：低于T12以下的间隙。适用于下肢、盆腔手术。骶管麻醉：经骶裂孔注药。肛门、会阴部手术。,脊神经支配区域相应体表分界图,脊神经支配区域相应体表分界图,T-2-胸骨上凹T-4-乳头T-6-剑突T-8-肋骨下缘T-10-平脐T-12-耻骨联合,硬膜外麻醉的机制,作用方式：1、硬膜外间隙，因局麻药可在硬膜外间隙与神经组织接触而产生阻滞作用。2、椎旁孔内的硬膜外间隙，X线造影剂极易经神经根扩散至椎间孔，3、蛛网膜下间隙，硬膜外阻滞后脑脊液中有相当浓度的局麻药，其浓度接近蛛网膜下腔麻醉时的临界浓度。,局麻药在硬膜外腔的扩散,1、局麻药的容量和浓度；容量是硬膜外阻滞“量”的重要
21、因素。浓度是硬膜外阻滞“质”的重要因素2、选择“适当”的间隙：由于局麻药在硬膜外扩散的困难，应当选择手术中心相应的间隙,硬膜外麻醉对生理的影响,1、血压下降：交感神经阻滞血管扩张致血容量相对不足，交感神经阻滞致心率减慢，两因素共同作用致血压下降。2、呼吸抑制：颈部和胸部硬膜外麻醉时，肋间肌和膈肌不同程度的麻痹可导致呼吸困难。颈部和胸部硬膜外麻醉时硬膜外局麻药的浓度要适当降低。,硬膜外麻醉对生理的影响,3、全身作用；大剂量的局麻药可被吸收入血而产生心肌抑制。局麻药中加入的肾上腺素吸收后可产生心动过速和高血压。4、硬膜外麻醉可使肝血流量不同程度的减少，但未见肝损害的迹象。5、硬膜外麻醉后胃肠道的蠕
22、动增强。6、其对人体的生理的影响基本同于蛛网膜下腔的麻醉,硬膜外的临床应用,适应症：主要应用于腹部手术，也可用于颈部、胸部、上肢的手术。凡可用蛛网膜下腔麻醉的手术都可用硬膜外麻醉。,硬膜外的临床禁忌症,穿刺部位的感染：绝对禁忌心血管功能差：休克、心衰败血症：脊柱：外伤、结核、严重畸形（穿刺点）、严重腰背痛。病人拒绝，不合作。腹内压明显增高：麻醉平面不易调控，血流动力学变化明显。麻醉医生对脊麻技术不熟练。严重贫血、严重高血压、心功能不全。,麻醉前访视和术前药,术前必须访视病人，目的在于了解病情和手术要求，决定穿刺部位，选择局麻药浓度和剂量，检查病人循环系统代偿功能能否耐受次种麻醉，检查脊柱是否畸
23、形，穿刺部位是否有感染。有无麻醉药过敏，凝血功能是否正常。麻醉前用药：1、镇静药：巴比妥类或苯二氮唑类，2、抗胆碱药：阿托品或东莨菪碱，3、镇痛药：度冷丁或吗啡。,常用的局麻药,利多卡因：作用快，潜伏期短（5-10分钟），阻滞完善，常用1%-2%的浓度，作用持续时间为90分钟，成人一次最大用量为400毫克，但易出现快速耐受性。丁卡因：作用起效慢，10-15分钟痛觉减退，20-30分钟完善，常用浓度为0.25%-0.33%，维持时间3-4小时，一次最大用量为60毫克。布比卡因：4-10分钟起效，15-30分钟完善，常用的浓度为0.5%-0.75%，维持时间4-7小时，0.75%的布比卡因才能提供
24、满意的肌松效果。,局麻药的注意事项,局麻药中加入肾上腺素：肾上腺素可减慢局麻药的吸收速度，延长作用时间，常用浓度为1：20万（20毫升局麻药中加入0.1%肾上腺素0.1毫升）高血压的病人避免加用或用1：40-75万的浓度。浓度的选择：1、颈胸部手术以1%-1.3%利多卡因，过高可致膈肌麻痹。2、腹部手术需用1.5%-2%的浓度，才能提高满意的腹部肌肉的松弛。2、老年、婴幼儿、体弱病人的局麻药的浓度要适当减少。,局麻药的注意事项,局麻药的混合使用：将长效和短效的，起效快和起效慢的混合使用，达到潜伏期短而维持时间长的目的。可取的配伍为1%的利多卡因和0.15%的丁卡因。,硬膜外麻醉的注药的方法,硬
25、膜外的用药的剂量远远大于蛛网膜下腔麻醉，大剂量的局麻药单次给予麻醉的可控性、安全性大大降低。硬膜外给药遵循以下的原则：1、注射试验剂量：3-5毫升，目的判断是否注入蛛网膜下腔（5分钟内出现下肢的痛觉和运动功能的消失、血压的显著下降，提示可能注入蛛网膜下），一般情况下试验剂量的局麻药可测得一定范围的痛觉减退的区域。局麻药中加入肾上腺素可判断硬膜外导管是否置入血管（假如置入血管，注药后可发生短暂的心动过速）,硬膜外麻醉的注药的方法,2、试验量5-10分钟后，无蛛网膜麻醉征象可分次注入预定量的局麻药，每次3-5毫升，可根据临床经验注入（临床称为首次剂量）。3、术中可根据麻醉作用的减退或经验追加维持量
26、，首次总量的1/2-1/3，直至手术结束。注药的方法一定要遵循麻醉操作规范，不要草率行事，今天的经验是老一辈麻醉医师和无数病人的生命换来的。,硬膜外的穿刺技术,体位：侧卧或坐位（同于蛛网膜下腔麻醉）穿刺点：根据手术部位选定，一般以手术范围中央的脊神经相应的脊突间隙。穿刺术：直入和侧入两种方法。颈椎、胸椎上段、腰椎因脊突相互平行，用直入法。胸椎中下段，老年人，脊柱弯曲可用侧入法。,硬膜外穿刺置管的步骤,选定脊突间隙消毒、敷巾局部皮丘、深层浸润15G破皮针刺破皮肤、脊上韧带沿破皮针眼置入硬膜外穿刺针经皮肤、皮下组织、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带判断是否进入硬膜外腔测量长度、置入硬膜外导管退出硬膜外穿
27、刺针,硬膜外间隙的确定,1、阻力的突然消失，穿刺针到达黄韧带后弹性增加，注射器芯的，回弹明显。一旦突破黄韧带，阻力顿失的落空感。2、负压现象，悬滴法(穿刺针突破黄韧带后悬滴可被吸入）和玻管法（穿刺针突破黄韧带管内液体可被吸入，管内的液体可随呼吸波动）3、注水无阻力，,硬膜外穿次间隙的定位,局麻注射,准备穿刺,硬膜外穿刺,气泡压缩试验,测量硬膜外腔至皮肤的距离,将硬膜外导管通过穿刺针置入硬膜外腔,将硬膜外导管退至适当的距离,粘贴固定,连续硬膜外麻醉置管的注意事项,T12以上，只能向头端置管腰部可向头端或尾端置管。退针前将硬膜外导管置入至少5厘米，防止退针时将硬膜外导管退出。拔针时应一手退针一手固
28、定硬膜外导管。拔针过程中不应改变针尖的斜口 的方向。,连续硬膜外麻醉置管的注意事项,导管不可置入太长或太短。一般为3-4厘米。导管越过针的斜口后不可只退导管，有可能将导管割断。置管过程中如有异感，应重新穿刺。,硬膜外阻滞的平面调节,穿刺部位：选择不当可致麻醉平面不能满足手术要求。导管的位置和方向：头侧置管，药物易向头端扩散，尾向置管，药物易向尾端扩散。药物的容量和注药的速度：容量越大、注药速度越快，阻滞范围越广。0.3-0.75ml/s最好。,硬膜外阻滞的平面调节,体位：影响较小，坐位注药时，药物易向头端扩散。病人的情况：婴幼儿的硬膜外间隙窄小，药物易于向头端扩散，局麻药量减少。老年硬膜外间隙
29、小，药物从椎间孔外泄少，范围扩大，药量要减少20%。,硬膜外麻醉失败,阻滞范围达不到手术要求（范围过窄或偏于一侧）原因：穿刺点不当，多次硬膜外阻滞出现硬膜外腔粘连致药物扩散受阻。阻滞不完全（病人有痛感，肌肉不松弛）原因：1、局麻药的浓度和容量不足，2、硬膜外导管误入椎间孔，3、导管的反方向插入完全无效：原因：1、导管脱出，误入静脉，2、导管扭曲，或堵塞，3、硬膜外穿刺失败,硬膜外穿刺失败的原因,1、病人体位不当，脊柱畸形，肥胖，穿刺点定位困难2、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未觉察3、初学者失败率较高，熟能生巧。,硬膜外麻醉的术中管理,麻醉的效果是否满意主要取决于麻醉的术中管理是否得当。,硬膜
30、外麻醉的术中管理,注入试验量后，根据临床表现判断硬膜外导管是否在硬膜外腔。注入首次剂量后，密切观察病人的血压、心率、呼吸、痛觉平面，判断麻醉平面是否满足手术要求，如不满足及时采取措施。,硬膜外麻醉的术中管理,根据麻醉药的作用时间和经验及手术医师反映的情况，及时、足量的追加局麻药。不要等病人出现痛觉再追加，如发生则使：1、利多卡因产生快速耐受性，2、病人痛苦，3、手术被迫中断。术中可随时测定平面。,硬膜外麻醉的术中管理,颈部硬膜外阻滞的穿刺技术和麻醉的管理比较困难和危险，必须在低位硬膜外有相当的经验的基础上进行。下肢手术时硬膜外阻滞的麻醉作用发挥较缓慢，宜提前给药。,硬膜外麻醉的术中管理,血压下
31、降：1、原因：多发生于胸段硬膜外，内脏大小神经麻痹，导致腹内血管扩张，回心血量减少，血压下降 2、处理：补充血容量，可给予10-15毫克麻黄素,硬膜外麻醉的术中管理,呼吸抑制：1、原因：颈部胸部硬膜外阻滞时，肋间肌和膈肌不同程度的麻痹，可导致呼吸困难，甚至呼吸停止，2、处理：辅助通气，预防为主（颈部胸部的局麻药的浓度降低剂量减少）,硬膜外麻醉的术中管理,恶心、呕吐 1、原因：手术造成的牵拉痛和牵拉反射，血压降低，病人饱胃。2、处理：腹腔神经丛封闭，迷走神经封闭，辅助药物，改善血压，应用止吐药物。,硬膜外麻醉的操作并发症,硬膜外穿刺、置管损伤血管 1、原因：穿刺针偏离中线，硬膜外导管太硬，2、处
32、理；硬膜外注入10毫升生理盐水或止血水，或另点穿刺。,硬膜外麻醉的操作并发症,导管进入并滞留于血管 1、原因：导管太硬、置管过深，过于用力 2、处置：可将导管慢慢退出血管，边回抽边退管，否则另行穿刺。,硬膜外麻醉的操作并发症,穿刺异感（病人肢体呈电击样异感）1、原因：穿刺时损伤神经组织（一般是神经根：偏离中线）2、处理：轻者可不于处理，重者改用其他麻醉方法，同时 给予激素，神经营养药物，对症治疗，3、因病人的异感发生，严重的影响病人的生活质量，因而临床中许多医疗纠纷发生于此。,硬膜外麻醉的操作并发症,硬膜外穿刺针穿破硬脊膜：1、原因：主要原因在于经验不足（对于初学者），思想麻痹大意（自持熟练者
33、），操作方法错误（初学者），病人自身的因素（脊柱畸形，韧带钙化等）。2、预防：预防为主，加强思想教育，严格操作规程。3、处理：穿刺点在L2以下可小心行使脊麻，高于L2应该改用其他麻醉方法（全麻，神经阻滞），也可换点穿刺，但应加强管理，由经验丰富的麻醉医生实施麻醉。,硬膜外麻醉的操作并发症,导管折断：1、原因：错误的方法退管，导管质量较差，拔管困难（强行拔管致拔断）。2、预防：严格操作规程，选用质量较好的导管。3、处理：椎管外的断管一般容易取出，遗留在硬膜外腔者，不必取出，可行观察。,硬膜外麻醉的术中并发症,全脊麻1、原因：超脊麻药量的局麻药进入蛛网膜下腔。2、临床症状：全部脊神经支配的区域均无
34、痛、低血压、意识丧失及呼吸停止。注药后几分钟发生。3、预防：预防穿破硬脊膜，一定要按操作规程注入试验量，严密观察，4、处理：重在维持循环加速输液，应用血管活性药物维持呼吸气管插管行人工呼吸的功能。,硬膜外麻醉的术中并发症,异常广泛阻滞1、表现：注入常规剂量的 局麻药后出现异常广泛的脊神经阻滞的现象，其不同于全脊麻的是阻滞具有节段性，大多出现于注入首次剂量后20-30分钟，可出现胸闷，呼吸困难，烦躁，血压不稳定，甚至呼吸停止。2、原因：异常的硬膜外间隙的广泛阻滞，硬膜下间隙阻滞3、处理：保持呼吸、循环的稳定,硬膜外麻醉的术中并发症,局麻药中毒：1、原因：局麻药注入血管，局麻药超量应用，2、表现：
35、轻度为精神紧张，心动过速，战栗，很难与病人的恐惧造成的交感神经兴奋区别。重度为心动减慢，呼吸抑制，停止，抽搐，耳鸣，口周麻木等。3、预防：严格操纵规程，密切观察4、处理：应用镇静药物，维持呼吸循环的稳定。,硬膜外麻醉后的并发症,1、神经损伤：穿刺针及导管都有可能损伤神经根或脊髓，处理：对症治疗，防治相关并发症。2、硬膜外血肿：穿刺或导管置入损伤，预防：凝血障碍病人，正在抗凝治疗的病人禁用硬膜外麻醉处理：发现出血用生理盐水反复冲洗，做到早期诊断早期治疗。,硬膜外麻醉后的并发症,3、硬膜外脓肿：硬膜外间隙的感染原因：无菌技术操作不严格，穿刺部位有感染，全身性的感染性疾病处理：抗感染治疗，切开引流4
36、、脊髓前动脉综合征：由于脊髓前动脉的血流障碍，被供应区域（脊髓前侧角）缺血性坏死及空洞形成，临床以运动功能障碍为主原因：血管原有病变，局麻药中加入过量的肾上腺素，长时间的休克，5、麻醉后的截瘫：原因：硬膜外血肿，脊髓前动脉综合征,硬膜外和脊麻的比较,腰麻硬膜外适用手术范围窄广麻醉效果好较好使用药量少多中毒无有全脊麻罕有有穿刺成功指征明确需经验,硬膜外阻滞的优点,1、可以产生从颌下至足的任何部分的脊神经阻滞，可进行头部以外的任何手术。2、可控性强，3、对循环干扰较脊麻小，4、良好的肌肉松弛，5、任意延长麻醉时间，可术后镇痛，6、麻醉并发症少，7、设备简单，费用低。,腰麻硬膜外联合麻醉,现采用“针
37、过针”的技术，在同一间隙先行硬膜外穿刺，经硬膜外穿刺针将腰麻针刺入蛛网膜下腔，注入局麻药后退出腰麻针，再置入硬膜外导管。在于保留了硬膜外和脊麻的优点，同时减少或消除这两种麻醉方法单独应用时的某些缺点。腰硬联合麻醉起效迅速，效果确实，肌松满意，阻滞时间不受限制，局麻药的用量少，术后可进行硬膜外自控镇痛，适应症同腰麻，禁忌症同硬膜外和腰麻,骶管阻滞,经骶裂孔穿刺，将局麻药注入骶管腔以阻滞脊神经，是硬膜外阻滞的一种方法，适应症：肛门、直肠、阴道、尿道等会阴部手术或检查，婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。禁忌症同硬膜外麻醉,骶管穿刺示意图,骶管阻滞,骶裂孔和骶角是穿刺的重要的标志，由于骶管有丰富的静脉丛，骶管穿刺容易出血，导致吸收过快，发生毒性反应肥胖病人穿刺定位困难，成人骶管的容积为25毫升，局麻药的可用低浓度、大容积。对生理的影响很小，尤其适于体质衰弱病人。,小儿硬膜外麻醉,小儿硬膜外麻醉的特点：1、硬膜较薄，富于弹性。2、硬膜外间隙的组织较成人疏松（利于局麻药的扩散）。3、穿刺针易于穿刺、阻力弹性明显，但穿刺针体不易固定。4、局麻药易于吸收，引起中毒。5、上腹部的手术，腰部硬膜外穿刺可以满足手术要求。,小儿硬膜外麻醉,新生儿可用0.75%利多卡因2-3毫升婴儿、幼儿、儿童的局麻药的浓度为1%，1.5%，2%剂量为0.7-1.0毫克/公斤体重。小儿硬膜外穿刺前一般需行基础麻醉。,谢 谢,
