腔镜手术的麻醉.ppt

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1、腔镜手术的麻醉,目的与要求,掌握:腹腔镜手术的麻醉特点及处理 熟悉:腹腔镜手术麻醉的并发症及其防治;胸腔镜手术麻醉特点及注意事项 了解:腹腔镜手术操作对生理的影响;经尿道腔镜手术麻醉特点及注意事项,概述 Introduction,1911年开始首例腔镜手术;70年代初期,首先在妇科领域内进一步发展;80年代末期,开始腹腔镜下胆囊切除术,继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、鼻腔镜等;优点明显,也有比较突出的不足;腹腔镜时的不同病理生理变化特点。,第一节 腹腔镜手术对生理的影响,1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术以来,由于手术创伤小,安

2、全,简单,术后恢复期短,住院时间短、术后疼痛时间减少等优点,已在临床广泛开展。腹腔镜手术的特点之一:人工气腹。造成气腹的速度、压力、CO2的吸收、体位改变等均可改变生理功能。,CO2 人工气腹:,CO2气腹对生理的影响来自两方面:CO2所致的腹腔内压力升高。CO2本身的影响。,气腹时病理生理变化 Pathophysiologic changes during penumoperitoneum,循环功能改变 Hemodynamic Function Changes,一、对心血管系统的影响-气腹压力的影响,人工气腹是影响心血管系统的主要原因。包括对SVR、静脉回流、心功能三方面的影响 CVP SV

3、R CO MAP 20mmHg 腹内压经隔肌传至胸腔,以及间歇正压通气使 胸内压进一步升高!快速充气,兴奋迷走神经,致心律失常。,一、对心血管系统的影响 体位改变的影响,体位的改变可加重或减轻对循环的影响 LC术:头高足低位10-20度 妇科腹腔镜:头低足高位,一、对心血管系统的影响 CO2吸收的影响,吸收量和速率与溶解度、腹内压、手术时间长短有关。高CO2血症:直接抑制心机、扩张末梢血管;同时增加交感神经活性,增加儿茶酚胺的释放,间接兴奋心血管系统。,二、对呼吸系统的影响 Ventilatory Changes,1.腹内压膈肌向头端移位功能残气量 肺顺应性30%50%气道压 PaO2、PaC

4、O2。(气管插管全身麻醉)2.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术:腹式呼吸运动受限,呼吸频率,MV。3.仰卧头高足低位:腹内脏器压迫肺后部 肺前部换气多于后部 重力作用背部血流多于前部。,通气血流比值(VA/Q)失衡,二、Ventilatory Changes,4.CO2经腹膜吸收入血与腹内压大小有关。5.老年人、肥胖、阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更为显著。6.术后可有短时间的高碳酸血症。7.临床研究证实IAP14mmHg,肺生理死腔量无明显增加,通气/血流比值基本不变。,病理生理变化PaCO2升高 Pathophysiologic Changes Increase in PaCO2,CO2气腹后,P

5、aCO2进行性升高,15-30min后稳定:自主呼吸:呼吸频率和潮气量增加;控制呼吸:增加呼吸频率,一般不调整Vt。密切监测以下指标:呼气末CO2分压(PETCO2);脉搏氧饱和度(SpO2);动脉血气分析:PaCO2和血氧饱和度(SaO2)。,三、其他生理改变,气腹 交感神经兴奋性和腹内压 腹膜和腹腔脏器血管收缩 肝、肾血流量。气腹胃内压 胃液反流。气腹内分泌变化,如肾素、血管紧张素系统、血管加压素释放。,第二节,腹腔镜手术的麻醉和处理,腹腔镜手术的麻醉-麻醉前评估与准备,麻醉前评估:1.不同手术、不同体位对生理功能的影响 2.高龄、肥胖、高血压、冠心病术前充分检查,治疗。3.严重高血压、心

6、功能不全、阻塞性肺病病人治疗后选择较低腹内压(12mmHg)。4.严重心肺疾病内科治疗不满意的病人,应行剖腹手术。,腹腔镜手术的麻醉-麻醉前准备与用药,腹腔镜手术的麻醉前准备与用药与剖腹手术基本相同。严格禁食禁饮,放置胃管和导尿管。抗酸药和H2受体拮抗剂。开放上肢静脉。,腹腔镜手术的麻醉-麻醉选择,麻醉选择的原则:快速、短效、安全,能解除人工气腹的不适,手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。以选择全身麻醉为主,有时也可选连硬和局麻。,全身麻醉下腹腔镜手术,1.优点:保证适当的麻醉深度,解除气腹引起的不适。有利于保持呼吸道通畅和有效的通气。使用肌松药可控制膈肌活动,利于手术操作。能及时调节分钟通气量,

7、维持PaCO2正常。,全身麻醉下腹腔镜手术,2.麻醉实施:诱导插管:速效、短效的静脉麻醉药 麻醉维持:异氟醚、七氟醚、地氟醚 N2O:增加肠腔扩张,使术后恶心呕吐发生 率增高,有加重CO2气栓的危险。慎用 地氟醚:诱导苏醒快 异丙酚:加用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼,硬膜外麻醉下腹腔镜手术,适用于非气腹腹腔镜手术和某些下腹部(妇科)腹腔镜手术。LC:T4T12;妇科:T6S4常辅用麻醉性镇痛药,硬膜外麻醉下腹腔镜手术,应注意:1.有呼吸抑制的危险:麻醉平面过高;麻醉性镇痛药的剂量过大,抑制呼吸;气腹致膈肌上移,加重对呼吸的抑制。2.不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2对膈肌的刺激所引起的肩部放射

8、痛和不适。,全麻复合连硬下腹腔镜手术,适用各种腹腔镜手术 优点:有效控制呼吸;减少全麻药的用量;术毕苏醒快;术后硬膜外镇痛;减轻气腹对肝肾血流量的影响,有利于肝功能差的病人;有利于减少或防止冠心病病人术后发生心肌缺血、心梗。,局麻下腹腔镜手术,适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查。,腹腔镜手术的麻醉-术中监测,循环功能监测:BP HR ECG(必要时:CVP ABP SVR CO)呼吸功能:SpO2、PETCO2、气道压、VT、MV 尿量监测 肌松监测,腹腔镜手术的麻醉-麻醉中注意问题,1.面罩通气时,避免胃充气,以减少反流误吸,同时减少穿刺针损伤胃肠的机会 2.人工气腹时腹内压

9、控制在 1015mmHg,不超过20mmHg。,腹腔镜手术的麻醉-麻醉中注意问题,3.注意体位的改变对呼吸、血压的影响。特别是老年病人时。4.加强术中呼吸管理。人工气腹后,一般使用过度通气,以利于CO2 的排出。根据气道压力和PETCO2 来调节间歇正压通气的量和频率。,腹腔镜手术的麻醉-麻醉中注意问题,5.术中充分的肌松,有利于人工气腹,防止病人躁动。6.出现血管或脏器损伤时,及时改为剖腹手术,对症处理。7.硬膜外麻醉时,注意气腹、体位、麻醉范围对呼吸循环的综合影响,恰当应用麻醉性镇痛药。出现呼吸抑制改全麻。8.术毕腹腔内气体充分排出。,第三节 并发症及防治,一、心血管系统并发症,高血压:高

10、血压病人、术前紧张,气腹后可引起高血压 低血压:心肺功能不全的老年人,腹内压过高,时间长,头高足低位。心动过缓:充气过快 心动过速:高碳酸血症,二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒,低氧血症:腹内压过高、肺功能不全、病态肥胖、术中不适当的体位、机械通气不当。及时处理,高气道阻力并持续低氧应改为剖腹手术 高CO2血症与酸中毒:腹内压高、时间长,CO2吸收增加。加强呼吸管理,根据PETCO2调节通气量。,三、CO2栓塞,气栓较少发生,但是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症,如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。临床表现取决于气体进入静脉的速率和量。术中突然出现心动过速,心律失常,低血压,中心静脉压增高

11、,紫绀,应及时诊断处理。二氧化碳监测仪可早期诊断气体栓塞并确定栓塞程度。及时解除气腹!,四、反流与误吸,腹内压增高、体位改变增加其危险性 喉罩不能完全避免 放置胃管可减少反流,五、恶心呕吐,术后最常见并发症,40%50%预防:胃管、H2受体拮抗剂、枢丹、氟哌利多,六、其他术中并发症,CO2-皮下气肿 气胸,纵隔气肿,心包气肿,第二节,胸腔镜手术的麻醉,基本与胸科单肺通气的麻醉处理相同,第三节,经尿道腔镜手术的麻醉,一、麻醉选择,检查:不施行麻醉或尿道粘膜麻醉;尿道腔镜手术:硬膜外麻醉或联合腰麻 硬膜外麻醉(CSEA);全麻:椎管麻醉禁忌或失败。,二、术中监测,1.常规 2.CVP 3.电解质

12、4.病人主观感受,用透明的不含离子的液体做灌洗,以暴露手术视野,三、麻醉中应注意的问题,1.灌洗液种类的选择:蒸馏水稀释性低钠血症、溶血、昏迷 近似等渗液:5%葡萄糖液、5%甘露醇 2.灌洗液的吸收:TURP(前列腺电切)综合征 影响灌洗液吸收的因素:灌洗压的高低(15cmHO2)、手术时间、前例腺静脉窦的开放数量、前例腺包膜或膀胱穿孔的部位和程度。,麻醉中应注意的问题,3.闭孔神经反射:表现为同侧下肢的急剧内收、内旋,严重的可致膀胱穿孔。闭孔神经阻滞,麻醉中应注意的问题,4.体位的影响:术毕,恢复为平卧位时可引起血压波动 注意!,四、并发症及其处理,TURP综合征 穿孔,什么是TURP综合征

13、,TURP通常发生在术中或手术后几小时内,表现为:(1)初期表现为BP升高,CVP升高及窦缓,后期BP下降。(2)清醒病人出现烦躁不安,意识障碍,恶心呕吐,头痛,视力模糊,呼吸急促等脑水肿症状。(3)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。(4)肾水肿则可引起少尿或无尿。(5)血钠降低。,低钠血症,血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时,表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失,休克,甚至心脏骤停而死亡。,如何治疗?,一旦怀疑TURP综合征,除及时测定电解质,了解血钠水平外,应立即采取下列治疗措施。(1)静脉注射利尿剂,如速尿40毫克,几小时后可

14、重复,以促使大量水分排泄,恢复正常血容量。(2)静脉注射3%5%氯化钠250500毫升,缓慢输入,同时应密切监测肺水肿情况,根据血钠浓度决定再用氯化钠。(3)吸O2,纠正缺氧状态。,如何治疗?,(4)酌情使用洋地黄类药物,增加心肌收缩力。(5)脑水肿,应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松。(6)应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。,TURP综合征的预防,关键在于减少冲洗液的过量吸收:1.采用低压灌注,将冲洗液压力控制在 70厘米水柱以下,防止膀胱过度充盈。2.手术时间尽量缩短。3.避免前列腺被膜穿孔和切破静脉。4.密切观察,一旦发生应早结束手术。,思考题,CO2气腹对腹腔镜手术病人的生理影响如何?腹腔镜手术麻醉选择的原则?选用全身麻醉有那些优点?腹腔镜手术的并发症主要有哪几种?如何防治?,

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