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1、蛛网膜下腔出血患者的观察及护理,颅脑结构,概念,蛛网膜下腔出血（SAH）是由多种病因引起的脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致的急性出血性脑血管病，常见原因为脑动脉瘤或脑动静脉畸形。当血管破裂后，血液直接流人蛛网膜下腔，因此又称自发性SAH。脑室质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流人蛛网膜下腔为继发性SAH。SAH起病突然，进展迅速，多患者病情危重，死亡率、致残率高，因此，医护人员应熟练掌握本病的发病特点、发病规律和临床观察护理要点，提高护理质量，及时抢救患者。另外，做好急性期护理对制止出血、减少再发缓解血管痉挛、减少病死率和提高患者生存质量有十分重要的意义。,病因,1.先天性动脉瘤:最多,约
2、占80%，好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。,蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理,血液,蛛网膜下腔,沉积脑池部分脑池,刺激血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,SAH的临床表现,年龄,起病骤急,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识障碍和精神症状,临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫
3、痫发作和精神症状。,(1)颈项强直(2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征,并发症,1.再出血：是SAH主要的急性并发症，病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、昏迷，甚至去脑强直，发作颈强Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色，20%的动脉瘤患者病后10至14日发生再出血，急性期动静脉畸形再出血较少见；2.脑血管痉挛：血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血量相关，病后10至14日为迟发性血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因，经颅多普勒或脑血管造影和确诊；3.扩展至脑实质内的出血：大脑前或中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语有时出现小脑天幕疝；4.急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数周后进行性嗜睡，上
4、视受限，外展神经瘫痪，下肢腱反射亢进；5.5%至10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症,并发症,1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2.CT:确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影,CT检查,辅助检查,辅助检查,1.绝对卧床休息,2.控制血压,治疗,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过150/90mmHg，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.止血剂
5、的应用,治疗,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。,临床观察,意识瞳孔：意识障碍多在出血后的数分钟到一小时出现，若出现进行性意识障碍或昏迷-清醒-再昏迷，应考虑有颅内继续出血、,脑血管痉挛和脑疝的可能。颅内动脉瘤破裂所致的SAH在初次出血后24h和2w为再次出血高峰期，密切观察意识瞳孔变化将为医生处理急救患者争取时机，可降低病死率和致残率
6、。若两侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝形成；双侧瞳孔缩小固定、对光反射消失，可能是波及小脑所致。血压、心率给予心电监测：记录心率血压1次/h，若在原有基础上血压继续升高，而心率减慢，表明颅内压进一步增高，应心电监测并立即通知医生，结合瞳孔观察行CT检查以确定病情，应尽量控制血压到120130/8090mmHg为宜。有报道SAH患者心电图异常随着病情而变化，病情恶化者心电图异常明显加重，发生再出血和脑血管痉挛者，心电图异常严重 再出血的观察：一般发生在初次出血后4w内，颅内动脉瘤初次出血后2w内再次出血几率为20%-30%,最易出现观察上的疏忽。,临床观察,1.疼痛，呕吐 与出血
7、刺激脑膜及脑水肿有关。2.昏迷及意识障碍 与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关3.发热 与感染或体温调节中枢功能障碍，吸收热有关4.自理能力缺陷 5.便秘 与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关 6.再出血危险 动脉瘤和动脉畸形引起 7.潜在肺部感染 与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。,护理诊断,1.颅内高压、头痛的护理,(1)绝对卧床休息，一般为46周，头抬高1530,(2)使用降压药和镇静止痛药,护理措施,2、昏迷及意识障碍的护理,昏迷期病人加用床栏，防止坠床,护理措施,3、密切观察生命体征，注意意识及瞳孔的变化,护理措
8、施,血压应保持在150-160/90-100mmHg左右,注意瞳孔的大小、形状及对光反射,4、高热病人的护理,护理措施,(1)、体温过高者，大动脉处放置冰袋，50酒精或温水擦浴,(2)、冬眠疗法，注意补充液体和能量，成人每天至少在2000ml左右，加强皮肤和口腔护理,(3)、出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生理盐水漱口,5、防褥疮的发生,用气垫床、勤翻身,护理措施,6、保持大小便通畅,(1)留置导尿者每日用250ml生理盐水行膀胱冲洗1次，每周换尿管1次度(2)进食后按摩腹部，促进肠蠕动，预防便秘。便秘者用番泻叶2克分次冲泡口服。开塞露或肥皂灌肠,护理措施,7、饮食护理,指导患者进食清淡、易消
9、化，无刺激，高蛋白，高维生素饮食为宜，戒烟酒，多食新鲜水果及富含纤维素的青菜，避免生冷食物，对昏迷者给以鼻饲饮食，每4小时一次。,护理措施,护理措施,其他,1.防止并发症发生 2.心理护理 3.恢复期的护理,护理措施,健康教育,1.心理疏导：卧床休息必须坚持个月，通过健康讲座、谈心等方式嘱家属为患者创造安静、舒适的环境，使患者认识到情绪与疾病的关系，保持情绪稳定，避免产生负性心理 2.活动与休息：绝对卧床4-6w，避免一切可能引起血压、颅内压增高的因素，避免搬动，以免再出血。保持环境安静、舒适、保证足够的睡眠，恢复期避免剧烈运动和重体力劳动。3.告知用药指导 本病治疗与预后的有关知识：指导患者配合检查，明确病因，尽早手术，解除顾虑。4.家庭急救：首先去除诱因，立即休息，保持安静避免刺激，平卧位，保持呼吸道通畅，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息，做好送医院的准备。,健康教育,
