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1、麻醉常用药用法,麻醉常用药,肌肉松弛药全身麻醉药 1.吸入麻醉药 2.静脉麻醉药麻醉性镇痛药及其拮抗剂镇静安定药局部麻醉药,麻醉常用药,抗胆碱药拟胆碱药心血管药中枢兴奋药激素类药物止血和抗凝药利尿，脱水药,麻醉药物是所有临床用药中毒性最大的药物，表现在其致死量和临床用量之间的安全范围较窄。静脉 椎管内 生理和病理情况、合并用药,重要性,掌握麻醉药物使用的,01,肌松药合理使用专家共识2014,02,使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。肌松药的合理选
2、择l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。2.起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应症和禁忌证。3.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l2倍ED95，气管内插管剂量为23倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。,肌松药合理使用专家共识2014,02,全麻维持期l.根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和
3、剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。2.选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。3.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。（1）间断静注肌松药：通常间隔30 min追加初量1/51/3的中时效肌松药，应以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。（2）持续静注肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续静注时应监测肌力变化。可持续静注短时效肌松药，应谨用持续静注中时效肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。,肌松药合理使用专
4、家共识2014,02,提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，不推荐复合使用不同的非去极化肌松药。特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇 肌松药较少透过胎盘屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，原则上是选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。（二）肝、肾功能衰竭患者 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物最终要经肾脏排除。（三）腹腔镜手术患者腹腔镜手术时应达
5、到深肌松，确保腹内压12mmHg，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。,肌松药合理使用专家共识2014,02,肌松药残留阻滞作用防治（一）肌松药残留阻滞作用的危害1.呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。2.咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。3.咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。5.患者感觉乏力，增加苏醒躁动的发生率。（二）肌松药残留阻滞作用的原因1.未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。2.给予长时效肌松药或多次应用肌
6、松药。3.同时给予与肌松药有协同作用的药物。4.个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。5.低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6.肝、肾功能严重受损。7.神经肌肉疾病。,肌松药合理使用专家共识2014,02,肌松药残留阻滞作用防治（三）肌松药残留阻滞作用的评估1.肌松监测仪 目前确切评估肌松最可靠的方法是根据有显示装置的肌力监测仪，如 TOFr0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用；2.临床体征（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头 5s 以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率1020次/min，最大吸气压-50
7、 cmH2O；（4）PETCO2 和PaCO2 45 mmHg。上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。（四）肌松药残留阻滞作用的预防1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。,肌松药合理使用专家共识2014,02,肌松药残留阻滞作用的拮抗 1.去
8、极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 去极化肌松药至今没有安全的拮抗药。对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近10%经尿排出）。2.非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明最大剂量5mg，起效时间 2min，达峰时间715min，作用持续时间2h。建议同一注射器给予新斯的明和阿托品，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。,流涎、恶心呕吐、腹痛、腹泻、心动过缓和低血压等。过量可致胆碱危
9、象：主要表现为出汗、瞳孔缩小、心动过缓或心律失常、低血压 支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，机械性肠梗阻；尿路梗阻；孕妇,口干，瞳孔散大，眼压升高，调节麻痹，视力模糊，心率加快，皮肤潮红或体温升高等，大剂量可引起中枢神经症状甚至昏迷、呼吸衰竭 心率失常、甲亢；青光眼；器质性幽门梗阻；前列腺肥大及高热患者,02,肌松药合理使用专家共识2014,局部麻醉药,03,酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因、可卡因、丁卡因。酯类局麻药所含的对氨基化合物可形成半抗原，可引起变态反应。酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因。不形成半抗原，故引起变态反应者极其罕见。,局部麻醉药,03
10、,吸入麻醉药,04,静脉全身麻醉药,05,静脉全身麻醉药,05,麻醉性镇痛药及其拮抗剂,06,心血管活性药物,07,拟肾上腺素药 肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，多巴胺，间羟胺，麻黄碱，甲氧明，去氧肾上腺素肾上腺素受体阻滞剂 酚妥拉明，酚苄明，普萘洛尔，艾司洛尔，拉贝洛尔正性肌力药 地高辛，毛花苷，多巴酚丁胺，氨力农，米力农抗高血压及控制性降压药 可乐定，乌拉地尔，尼卡地平，硝普钠，硝酸甘油，腺苷抗心律失常药 普鲁卡因胺，利多卡因，美西律，普罗帕酮，溴苄胺，维拉帕米，胺碘酮,部分药物配置方法,07,（公斤体重x3）稀释到50ml,1ml/h=1g/Kg/min多巴胺 常用剂量1-20g/
11、Kg/min，起始剂量5g/Kg/min多巴酚丁胺 常用剂量1-20g/Kg/min，起始剂量1g/Kg/min（公斤体重x0.3）稀释到50ml,1ml/h=0.1g/Kg/min肾上腺素 常用剂量0.1-1g/Kg/min，起始剂量0.1g/Kg/min去甲肾上腺素 常用剂量0.1-2g/Kg/min，起始剂量0.1g/Kg/min硝酸甘油 常用剂量0.1-2g/Kg/min，起始剂量5g/Kg/min（公斤体重x0.03）稀释到50ml,1ml/h=0.01g/Kg/min异丙肾上腺素 起始剂量0.01g/Kg/min,中枢兴奋药,08,激素类药物,09,利尿、脱水药,10,成人0.51ml/kg/h,儿童13ml/kg/h，17ml/h为少尿,止血药和抗凝药,11,hanks！,谢谢！,T,
