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1、血压管理 赢在清晨清晨血压是提高血压管理的杠杆点,全球范围内，高血压可控的重要危险因素,世界卫生组织：全球高血压发病率,http:/gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_BloodPressurePrevalence_BothSexes_2008.png,有效管理高血压势在必行中国高血压防控形势不容乐观,中国疾病预防控制中心慢病防控中心2013年公布的一项横断面研究显示：,中国高血压人数已突破3.3亿每3名成人中有1人患高血压每死亡5人中至少有2个与高血压相关,主要内容,血压管理核心目标平稳控制24H血压,时间,血压变化,610am,
2、48pm,12pm,12am,24am,血压在24小时内是不断变化的,最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；,清晨血压是管理24H血压的有效切入点,对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。,Am J Cardiol.2007;100suppl:3J9J,ESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe Mancia教授在2007年美国心脏病学杂志的一篇综述中对高
3、血压的过去、现在和未来发表观点,血压变化,610am,48pm,12pm,12am,24am,清晨血压是一天之中血压水平最高的时段,清晨时段血压水平最高,未治疗高血压患者24小时动态血压变化,Br J Cardiol.2008;15:31-34.,变化最大,血压水平最高,Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322;Marler et al.Stroke 1989;20:473476.,一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率,清晨时段心脑血管事件风险最高,1,清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p0.01)
4、。2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。,但是，清晨时段血压最容易被忽视,1，Journal of Hypertension 2006,24(suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al.Korean Circ J.2011 Dec;41(12):733-43,诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg）1诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg）2,通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标,已经超过清晨时段或已服降压药,管理清晨服药前血压势在必行,Time for Focus
5、on Morning HypertensionKazuomi Kario AJH 2005;18:149-151,Kazuomi Kario专家,尽管临床广泛使用一天一次的降压药物，但即便诊室血压已经控制的接受治疗的高血压患者，其清晨服药前血压水平还是高于正常水平的,Time for Focus on Morning HypertensionKazuomi Kario AJH 2005;18:149-151,清晨血压是临床血压管理的一个盲点，对于高血压患者而言，有效管理好清晨血压是带来更多心脑获益的有效方法,如何在临床实践中管理清晨血压？,主要内容,一、要评估监测清晨服药前血压,2013ESC
6、/ESH高血压指南推出：家庭自测血压与动态监测血压有更好地预测价值,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,与诊室血压相比，家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损害，特别是LVH，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管发病率和死亡率方面明显好于诊室血压。针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压相似。,动态血压监测方法的优缺点使血压监测从“点”到“面”,中国血压测量工作
7、组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,欧洲ABPM专家声明：要监测清晨服药前血压,最新欧洲24小时动态血压专家声明强调24小时ABPM要关注清晨血压监测,家庭测量血压方法的优缺点,Hypertension.2005;45:142-161，J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85,.,AHA/ASH/PCNA专家共识,家庭测量血压（HBPM）与动态血压监测(ABPM)相比，成本更低，监测更方便HBPM应该成为大多数已确诊或者疑似高血压患者的血压监测常规项目HBPM在新诊断或疑似高血压患者中可用来鉴别“白大衣高血压”和“隐匿性
8、高血压”推荐用于评估治疗反应具有改善医疗质量的同时降低医疗费用的潜在作用应该得到重视,HBPM,Pickering TG,et al.Hypertension.2008;52:1-9.,Pickering TG,et al.Hypertension.2008;52:1-9.,欧洲高血压学会(ESH)家庭测量血压临床指南,HBPM临床指征如可能，家庭测量血压（HBPM)应该用于所有接受治疗的高血压患者HBPM同样推荐于“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”患者的血压监测。,Parti G,Stergiou G,et al.J Hypertens.2008;26:1505-26.,家庭血压测量：方法,
9、血压未达标、血压不稳定的高血压患者：血压达标且稳定的高血压患者：,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次,每周测量1-2天，早晚各一次,早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前,家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项,王继光等.家庭血压监测中国专家共识.中华高血压杂志 2012.第6期.,二、清晨血压管理的目标,Family Practice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens(Greenw
10、ich).2007;9(3):224-8.,140/90mmHg,or,135/85mmHg,清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00,清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前,三、清晨血压的药物治疗,治疗清晨血压：药物治疗是根本,Yano Y,Kario K.Curr Hypertens Rep.2012 Jun;14(3):219-27.,控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。,最新高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂,1.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2
11、.Radauceanu A,et al.Fundam Clin Pharmacol.2004 Aug;18(4):483-91.,苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构,应用最广泛的CCB作用持久,Norvasc Prescription Insert;Nifedipine GR PI;Felodipine SR PIMason RP et al.Mol Pharmacol.1992;41:315-321,Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72.,与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压,开放、交叉对照研究，
12、共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压,Ole Lederballe Pedersen,et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712,缬沙坦更好,氨氯地平 更好,VALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年,来自真实世界的观察性研究同样显示：含
13、络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高,汪宇鹏.中华心血管病杂志2013；7：587-589,氨氯地平为基础的治疗显著降低心梗风险,Korean J Intern Med 2014;29:315-324,OR，0.91(0.840.99)P=0.03,9%,5,0.2,有利于氨氯地平,0.5,1,2,有利于对照,氨氯地平为基础的治疗显著降低卒中风险,Korean J Intern Med 2014;29:315-324,16%,OR,0.84(0.790.90)P 0.00001,有利于氨氯地平,0.2,0.5,1,2,5,有利于对照,氨氯地平为基础的治疗显著降低总体心血管事件风险,0.2,有
14、利于氨氯地平,0.5,1,2,5,有利于对照,主要心血管事件,OR,0.90;95%CI,0.82 0.99;P=0.02,Korean J Intern Med 2014;29:315-324,国际著名高血压专家指出CCB是单药和联合治疗的优先选择,Sverre E.KjeldsenESH主席,Luis M.Ruilope西班牙Complutense大学,2013 ESH/ESC欧洲高血压指南点评,Drugs R D.2014 May 20.,因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防
15、心脑血管并发症1。临床主要推荐以CCB为基础的优化降压治疗方案1-3。,1,中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2,.Journal of Hypertension 2009,27:21212158,3,2.Hypertension Research(2009)32,610;,目前各大指南推荐的初始降压选择,CCB在单药及联合治疗的基础地位不断巩固,2014JNC8对药物的推荐是基于对循证证据严格筛选后进行的推荐,JNC8指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行评分。,JAMA.doi:10.100
16、1/jama.2013.284427,络活喜是唯一被JNC8指南推荐的长效二氢吡啶类CCB,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,络活喜,基于证据的降压药物剂量表,短效药物尼群地平,非二氢吡啶类地尔硫卓,四、建立血压管理模式 促进患者血压自我管理,血压的社会化管理家庭血压远程监控系统提升血压管理质量,Vascular Health and Risk Management 2014:10 217224,针对23项HBPM研究的荟萃分析（n=7037),收缩压多降低5.64 mmHg舒张压多降低 2.78 mmHg血压达标的可能性增加31%进行降压药物治疗的可能性增加
17、22%,美国Million Hearts项目家庭测量血压反馈管理模式,医疗服务提供者,患者,家庭测量血压读数生活方式（例如吸烟、减肥、锻炼）药物不良反应和依从性的影响因素了解影响血压控制的因素,调整药物类别和剂量使血压达标提供生活方式建议保持或改善依从性的行动建议就控制血压的社区资源提出建议,有效管理清晨血压的手段,血压管理 赢在清晨,清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点清晨血压水平最高清晨时段心脑血管事件风险最高清晨血压最容易被忽视有效管理清晨血压要监测清晨服药前血压要选择半衰期长、真正长效降压药物真正控制24小时血压引导并指导高血压患者进行血压自我管理，包括建立各种类型 的血压自我管理模式,Time for Focus on Morning HypertensionKazuomi Kario AJH 2005;18:149-151,
