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1、中国成人血脂异常防治指南解读,中南大学湘雅二医院赵水平,指南制订的指导思想,作为我国的当代指南,必须结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略以循证医学（包括东方循证医学）的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,二、血脂检测及临床意义(1),1.总胆固醇（Total Cholesterol,TC）血各脂
2、蛋白含胆固醇之总和。2.甘油三酯（Triglyceride,TG）血各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（High Density Lipoprotein-Cholesterol,HDL-C）HDL成份多，尚无方法检测HDL总量和功能，故测HDL-C间接了解HDL多少。,二、血脂检测及临床意义(2),4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。5.载脂蛋白AI(apoAI)血清apoAI可反映HDL水平，与HDL-C呈正相关，临床意义也相似。6.载脂蛋白B(apoB)apoB水平高低的临床意义也与LDL-C相似。,二、血脂检测及临床意义(3),7.脂蛋
3、白（a）Lp(a)300mgL者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。8.小而致密的LDL（sLDL）电泳LDL可分为:“A型”为大颗;“B型”这小颗粒。sLDL致AS强。,二、血脂检测及临床意义(4),8项检测项目中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗者，都应进行此4项血脂检测。TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但临床研究不多，需更多的研究，尤其是需要直接比较TC/HDL-C比值与LDL-C或HDL-C单项检测的临床预测价值。,血脂异常与动脉粥样硬化当前共识,L
4、DL是致动脉粥样硬化的基本因素。HDL可能具有抗动脉粥样硬化作用。部分富含TG脂蛋白（CM和VLDL残粒）可能具有致AS作用。TG升高可能有间接地致AS作用。,AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）,动脉粥样硬化发生机制：2008,三.血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,相当于WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。在排除了
5、继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。,高脂血症的基因分型法,随着分子生物学的迅速发展,人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性,有明显的遗传倾向,临床上通常称为家族性高脂血症。,家族性高脂血症,中至重度升高,正常,家族性高甘油三酯血症,正常或升高,正常或升高,家族性脂蛋白（a）血症,正常或轻度升高,轻至中度升高,多基因家族性高胆固醇血症,中至重度升高,中至重度升高,家族性异常脂蛋白血症,中度升高,中度升高,家族性混合型高脂血症,同上,同上,家族性载脂蛋白B缺陷症,正常或轻度升高,中至重
6、度升高,家族性高胆固醇血症,TG,TC,疾病名称,高脂血症的基因分型,四、血脂异常的检出与心血管病整体危险评估,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,我国人群的血脂合适水平,40,1.04
7、,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,血脂异常的防治是基于危险分层,每一个体的患心血管病危险性明显不同（取决于基因与环境及其相互作用）危险性不仅取决于某一危险因素的严重程度，而且更取决于同时具有危险
8、因素的数目。危险因素的数目和严重程度共同决定危险程度（多重危险因素的综合危险）。我国人群血清TC增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。,“综合危险”,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,参与危险评估的主要危险因素,用于评价心血管病综合危险的主要危险因素（除血脂异常外）高血压（BP140/90）mmHg或接受降压药物治疗吸烟低HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)肥胖（BMI 28kg/m2）早
9、发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性45岁，女性55岁）,血脂异常危险分层方案,*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL-C、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,Why does hypertension equal three other risk factors,Epidemiology：hypertension is an independent risk factors.Clinical trials（Oslo,Framingham,Tromso,ALLHA,INTERHEART,ASCOT-LLA,CCSPS）proved:h
10、ypertension and dyslipidemia co-existed is in the high risk for cardio-cerebrovascular events.,Joint Effects of Systolic Blood Pressure and Serum Cholesterolon Cardiovascular Disease in the Asia Pacific Region.Asia Pacific Cohort Studies Collaboration,Circulation.2005;112:3384-3390.,total 380,216 pa
11、rticipantswith a total of 2,547,447 person-years of observation.Stratified time-dependent Cox proportional-hazards analyses were used to regress time until first event against baseline systolic blood pressure(SBP)and total cholesterol levels.,中国的队列研究：高血压的不同转归,对于一个60岁的非吸烟并有III级高血压者:如果TC小于160mg/dl，10年
12、发生心血管事 件的危险小于20；如果TC大于200mg/dl，10年发生心血管事 件的危险20-40。,中华心血管病杂志2003，12（31）：902-908,五、降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据,早期临床试验：1960-1993他汀临床试验,早期降脂一级预防试验（19601990）,-9,-47,-9,-20,-14,-23,-8.5,-19,-11,-34,-50,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,%,Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.,*治疗组和对照组的变化净差(P 值指事件).,TC*
13、,CHD 事件*,N=入选病例数.,WHO:安妥明N=15,745,P0.05,Oslo:饮食/戒烟 N=1,232,P=0.02,Upjohn:降胆宁N=2,278,P0.02,LRC-CPPT:消胆胺N=3,806,P0.05,HHS:吉非罗齐 N=4,081,P0.02,早期降脂二级预防试（19601990）,Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.,N=入选人数;ns=无显著性差异.,TC*,CHD 事件*,CDP:烟酸(n=1,119)N=8,341,P=ns,CDP:安妥明(n=1,103)N=8,341,P=ns,Stockho
14、lm:安妥明+烟酸N=555,P=ns,POSCH:回肠部分切除术N=838,P0.001,%,*治疗组和对照组的变化净差(P 值指事件).,降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据,一级预防 饮食治疗试验:LAVS,Oslo trial,MRFIT,European Collaborative Study 药物降脂试验:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二级预防 稳定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS 急性冠脉综合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z 特殊人
15、群降脂试验 老年人:PROSPER 糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD 冠脉介入治疗后:LIPS,中国成人血脂异常防治指南重视 东方循证医学证据,6.2.1 对稳定型冠心病的试验,降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据,6.2.1.9 中国冠心病二级预防研究(CCSPS)4870例（男性3986例，女性884例）有急性心肌梗死史的中国患者，年龄18-75岁，血清TC水平4.40-6.47mmol/L(平均5.37mmol/L)。随机服用血脂康0.6g,bid或安慰剂，平均随访4年。结果表明：与安慰剂组比较，血脂康组冠心病死亡与非致死性心肌梗死的发生率降低45%，各种原因的总死亡降低33%，
16、肿瘤死亡降低55%，PCI和（或）CABG术的需求减少33%,不良事件未见增加。老年患者、合并有糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著。,CCSPS高血压亚组：合并高血压危险性更高,事件发生比例(%),无高血压史,合并高血压,P=0.0005,P=0.0020,P0.0001,P=0.0004,41.5,49.2,51.9,179.6,合并高血压与无高血压史患者事件发生情况,CCSPS高血压亚组:血脂康显著降低高血压人群心脑血管事件及死亡,事件发生比例(%),安慰剂组,治疗组,11.93,6.68,6.49,4.48,9.25,5.94,5.07,3.45,P=0.0214,P=0.0059,P
17、=0.0012,P=0.0626,44.0%,31.0%,35.8%,32%,1.57,0.51,67.5%,P=0.0071,CCSPS：合并高血压与无高血压史患者 降低事件危险情况比较,合并高血压,无高血压史,-35.8,-32.0,-3.2,事件危险降低(%),-28.6,CCSPS：血脂康可以与多种降压药安全合用,CCSPS：中国冠心病患者合并高血压用药情况,CCSPS:血脂康与降压药合用具有卓越的安全性,血脂异常的治疗原则,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测分层降脂达标关键。
18、,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413.,中国成人血脂异常指南目标值,主要结合我国人群的循证医学证据制订现有降脂药物治疗的结果难使极高危患者LDL-C70mg/dl大剂量他汀的强化治疗在我国尚无任何经验及证据 高危患者的LDL-C目标值定在100 mg/dl以下 极高危患者的LDL-C目标值定在80 mg/dl以下,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血
19、脂异常防治指南.中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413.,European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:Executive summary,Graham I,Atar D,Borch-Johnsen K,et al.Atherosclerosis,2007;Sept 194(1):1-45,To achieve more rigorous risk factor control in high-risk subjects,especially those with es
20、tablished CVD or diabetes:,LDL-C 2.5mmol/L(100mg/dL)with an option of 2mmol/L(80mg/dL)if feasible.,血脂异常的药物治疗,临床上供选用的调脂药可分为6类：他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,不同类别调脂药的疗效,+：强效+：中效+：弱效-：无效,国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。,血脂异常的药物治疗,血脂异常的药物治疗,调脂药物的联合应用,小 结,有关血脂的知识已发展成为一门学科：脂质学（lipidology）。与缺血性心血管病密切相关是LDL-C。降低LDL-C是冠心病防治的首要目标。依据心血管病的危险进行分层予以积极降脂达标治疗。,谢谢大家！,
