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1、2023/11/30,1,冠心病不同治疗方法的选择,2023/11/30,2,冠心病不同治疗方法的选择,药物治疗介入治疗外科手术治疗,2023/11/30,3,冠心病的药物治疗,药物治疗是最经典的治疗方法,仍然占有重要的地位.,2023/11/30,4,冠心病的药物治疗,药物治疗的适应征1.无症状心肌缺血或轻微心绞痛(CCS1或2级):小面积心肌缺血 无心肌缺血客观证据 冠状动脉狭窄50%.2.自发性心绞痛:冠状动脉痉挛（1）“正常”冠脉：内膜损伤？（2）轻度固定狭窄冠脉：,2023/11/30,5,冠心病的药物治疗,药物治疗的适应征 3.微血管性心绞痛:冠状动脉微血管功能障碍(X综合征)直径
2、300微米以下血管舒缩功能障碍 治疗：钙拮抗剂、中成药 4.无症状性心肌缺血 5.虽然是PCI适应症,但拒绝PCI或试行PCI不成功的心绞痛 6.拒绝CABG或非CABG适应症的心绞痛 7.CABG,冠脉杂交手术，PCI或姑息PCI术后,2023/11/30,6,稳定劳力型心绞痛的药物治疗,一般处理1.去除诱发因素:气候环境因素、劳累、精神紧张、感染、高血压、甲亢、心动过速、心衰。2.治疗危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、痛风。,2023/11/30,7,稳定劳力型心绞痛的药物治疗,中止心绞痛发作用药：1.硝酸甘油、消心痛、心痛定舌下含服 2.硝酸甘油或消心痛气雾剂 3.其他扩冠药物的气雾剂
3、 4.钙拮抗剂的快速新剂型的开发,2023/11/30,8,稳定劳力型心绞痛的药物治疗,预防心绞痛发作的药物 1.-受体阻滞剂:降低心肌耗氧量 2.硝酸酯类制剂:扩张冠状动脉血供增加 扩张静脉系统回心血流减少 心脏前负荷减低心肌耗氧量降 低,2023/11/30,9,稳定劳力型心绞痛的药物治疗,预防心绞痛发作的药物 3.钙拮抗剂 扩张冠状动脉增加血供 扩张动脉系统 降低血压及心 脏后负荷减少心肌耗氧量 减少冠脉痉挛,2023/11/30,10,稳定劳力型心绞痛的药物治疗,改善心绞痛预后药物 1.抗血小板药物 阿司匹林:抑制血栓素A-2生成 降低血小板聚集抗血小板作用 波力维:抑制血小板聚集的A
4、DP途径 抗血小板作用 GPb/a受体拮抗剂:抑制血小板 聚集的最后通路抗血小板作用,2023/11/30,11,稳定劳力型心绞痛的药物治疗,改善心绞痛预后药物 2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):改善合并高血压、左心衰、OMI、糖尿病患者预后 3.他汀类降脂药:稳定斑块，降低ACS、AMI和猝死等心脏事件发生率,2023/11/30,12,稳定劳力型心绞痛的药物治疗,关于抗血小板药物 阿司匹林:小剂量阿司匹林仍为首 选(75-150mg/d)单用阿司匹林疗效优于阿司匹林 与氯吡格雷连用 不能耐受阿司匹林的患者可选用 氯吡格雷(5075mg/d),2023/11/30,13,稳定劳力型心绞
5、痛的药物治疗,阿司匹林抵抗？服用阿司匹林仍发生心血管事 件（治疗失败）实验室检查确定患者对阿司匹 林的药理作用有抵抗 目前尚无诊断“阿司匹林抵抗”的金标准,2023/11/30,14,不稳定性心绞痛的药物治疗,不稳定性心绞痛的特点 1.急性发病 内膜损伤血管痉挛继发血栓形成 斑块破裂急性血栓形成 2.多种发病机制参与 冠状动脉病变 痉挛 血栓,2023/11/30,15,不稳定性心绞痛的药物治疗,硝酸酯类药物-受体阻滞剂:钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂降血脂治疗抗血小板治疗:阿司匹林 氯吡格雷(波力维)血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,2023/11/30,16,不稳定性心绞痛的药物治疗,抗凝血
6、酶治疗 普通肝素 低分子肝素,、,、,、,2023/11/30,17,冠心病的介入治疗(PCI),经皮穿刺周围动脉送入球囊导管或其他器械,解除冠状动脉闭塞或狭窄,重建冠状动脉血流,消除症状,改善预后.该疗法发展迅速,在现代冠心病治疗中占有非常重要的位置.,2023/11/30,18,冠心病的介入治疗,1977年Gruentzig等成功进行第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)1984年国内第一例PTCA目前将以PTCA为基础的可以解除冠状动脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI),、,2023/11/30,19,冠心病的介入治疗,PCI的种类 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA
7、)冠状动脉斑块旋切术 冠状动脉腔内斑块旋磨术 经皮冠状动脉激光成形术 冠状动脉内支架置入术 血管内放射治疗 经皮激光心肌血管重建术 治疗性血管生成,2023/11/30,20,冠心病介入治疗的适应证,无症状心肌缺血或轻微心绞痛 冠状动脉狭窄70%严重心肌缺血证据:平板运动、24h动态ECG、运动核素心肌显像,2023/11/30,21,冠心病介入治疗的适应证,稳定性心绞痛 经药物治疗仍有心绞痛症状(CCS3级),单支或多支、一处或多处严重病变,适合做PCI,预期成功率高,并发症或危险性低者 CABG术后,一处或多处大隐静脉桥局限狭窄并不适合再次手术,而PCI预期成功率高,并发症或危险性低者,2
8、023/11/30,22,冠心病介入治疗的适应证,不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死 冠状动脉病变适合PCI,且无PCI禁忌症者 CABG术后,大隐静脉桥血管病变 不适合再次CABG者,2023/11/30,23,冠心病介入治疗的适应证,不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死患者急诊或尽早PCI的指征 强化抗缺血治疗下仍有心肌缺血发作 肌钙蛋白升高 出现新的ST段压低 心功能不全,血流动力学不稳定 持续性室性心动过速、室颤 六个月内曾行PCI 即往CABG史,2023/11/30,24,冠心病介入治疗的适应证,急性ST段抬高心肌梗死 1.直接PCI:较溶栓治疗更有效 发病12小时以内的患者均可 有
9、溶栓禁忌症的患者 一般只对梗死相关动脉行介入治疗 应用药物洗脱支架的优势:术后 心脏不良事件 靶病变管腔丢失和再狭窄率 并不增加亚急性血栓的发生率,2023/11/30,25,冠心病介入治疗的适应证,急性ST段抬高心肌梗死 2.即刻或补救性PCI 溶栓治疗后胸痛不缓解 血流动力学不稳定 心电图持续异常改变缺乏演变 3.溶栓治疗后早期PCI 有持续性心肌缺血 EF40%严重危险性室性心律失常,2023/11/30,26,冠心病介入治疗的适应证,CABG后心绞痛复发的原因 血管重建不完全 旁路移植血管狭窄或闭塞 自身冠状动脉病变进展,2023/11/30,27,冠心病介入治疗的适应证,CABG后心
10、绞痛的病变特点 1.术后早期(30天)吻合口狭窄血栓形成 2.术后1-12个月 静脉和内乳动脉旁路血管狭窄 3.术后一年以上 旁路血管狭窄:静脉桥血管内常有易碎血栓 血流减慢、无再流和心肌梗死 自身冠状动脉新病变,2023/11/30,28,冠心病介入治疗的适应证,CABG术后心绞痛的PCI适应证 吻合口狭窄 血栓形成:远端保护装置 旁路血管的局限和多发性狭窄 适合PCI的自身冠状动脉病变 CABG术后心绞痛的PCI非适应证 旁路移植血管慢性完全闭塞 不适合PCI的自身冠状动脉多处多支病变 严重左心功能不全,2023/11/30,29,冠心病介入治疗不成功的常见原因,严重钙化病变:球囊或支架不能充分扩张旋磨术严重弯曲:球囊或支架不能到达靶部位慢性完全闭塞病变术中出现严重并发症:如严重冠脉夹层、破裂、心包填塞、严重心律失常 对策:再次PCI CABG 药物治疗,2023/11/30,30,冠心病CABG治疗的适应证,多支病变、弥漫病变左主干严重、复杂病变较大左室室壁瘤、大面积心肌坏死合并糖尿病PCI不能达到完全血运重建PCI预期成功率低,操作相关并发症和死亡风险大PCI费用高,2023/11/30,31,结论,冠心病治疗方法的选择要素 1.临床症状 2.冠状动脉病变 3.心功能 4.合并的其他疾病 5.预后 6.治疗费用 7.综合考量，慎重决策，考验医生 的经验和智慧,
