冠心病合并糖尿病的降糖药物治疗.ppt

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1、糖尿病合并冠心病的降糖药物治疗,糖尿病合并冠心病,Balkau B 1:S23S31.,2型DM患者死于心脏病的危险增加23倍,Whitehall Study(10,086 men),Helsinki Study(655 men),无糖尿病者,糖尿病患者,死于冠心病的相对危险度,Paris Study(6,908 men),43.532.521.510.50,2型糖尿病和冠心病:致死性/非致死性心梗发生率,DM-diabetes mellitusMI-myocardial infarction,7年心肌梗死亡发生率,3.5%,18.8%,20.2%,45.0%,Non-Diabetic,NEJ

2、M 339:229-234,1998,n=1304,n=69,n=890,n=169,ATP III(2001),将糖尿病视 为 CHD 等危症.,“将糖尿病视为心血管病等危病”的新观点,心血管疾病是人类死亡的最大杀手,据天津市不完全统计,近几年来每100例死亡患者中大约有40余人死于心血管病。而心血管病的重要危险因素目前已确认应首选糖尿病。因此提出“将糖尿病视为心血管病等危病”的新观点,糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑战。,在世界范围内,人群大约50%的死亡是由大血管疾病导致的,而2型糖尿病是大血管疾病进展独立危险因素,而且,与非糖尿病人群相比,2型糖尿病似乎还与加速动脉粥样硬化有关。,

3、糖尿病是一种心血管疾病,A.H.A.的科学论断(Circulation 1999;100:1134-1146),糖尿病与冠心病,与非糖尿病患者比较,2型糖尿病患者多支血管疾病的患者率较高,病变血管支端的数目也明显大于前者.进而言之,没有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死亡率的风险与MI病史的非糖尿病患者相当。目前认为糖尿病应该与已经确诊的CVD高危因素并列考虑,糖尿病与冠心病,在糖尿病患者中心血管疾病(CVD)似乎在很早期就出现,在糖尿病诊断之前就已经在50%的患者中发现大血管疾病的症状。另外患者CVD的糖尿病患者的预后要明显差于那些非糖尿病患者。,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空

4、腹血糖,内源性胰岛素,IGT,4 7 年,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30%50-100%50%50%70-100%40%70%150%10%100%100%,Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156,胰岛素抵抗:2型糖尿病

5、与CVD 之间的链接,75%的2型糖尿病患者死于 CVD胰岛素抵抗是CVD独立的预测因子胰岛素抵抗 与众多 CVD 风险因素密切相关 代谢综合征胰岛素抵抗可能在2型糖尿病发生20-30年前就存在,约 50%新诊断为糖尿病的患者存在 CVD的症状,1Gray RP 121:812.,2型糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联,视网膜病,青光眼或白内障,肾病,神经病变,微血管病变,大血管病变,脑血管疾病,冠状动脉疾病,外周血管疾病,World Health Organization/International Diabetes Federation,1999.Diabetes Care 2001

6、;24(Suppl 1):S5S20.,糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗,2型糖尿病是一种进展性疾病,B细胞功能最终会走向衰竭。在2型糖尿病,虽然一些控制血糖的治疗可使B细胞潜能得到发挥,但B细胞的功能仍在进行性减退。,糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗,UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)显示,接受饮食治疗以及接受磺脲类或双胍类药物强化治疗的 2型糖尿病患者,B细胞功能在逐渐减退,血糖控制越来越差。因此,疾病的进展要求医生正确调整治疗方案,当B细胞功能减退至药物不能有效刺激其分泌正常量的胰岛素时,应及时使用胰岛素治疗,以保证其糖代谢状态正常,对冠心病患者更是如此。,糖尿病合并冠心

7、病 何时开始口服降糖药治疗,口服降糖药,根据2型糖尿病病理生理特点,要合理选择用药,目前应用较多的治疗糖尿病的药物(口服降糖药)共有五大类。一 磺酰脲类(SU)二 双胍类(MET)三 a-糖苷酶抑制剂四 非磺脲类促胰岛素分泌剂五 噻唑烷二酮类(TZD),口服降糖药的作用部位,磺脲类氯茴苯酸增加胰岛素分泌,二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖,I,I,I,I,G,G,G,I,G,G,G,阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收,一 磺酰脲类(SU),主要作用是刺激B细胞分泌胰岛素,改善胰岛素相对不足状态。它还有胰外作用,可提高胰岛素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲(D860),第二代的格列苯脲(优降糖),格列

8、比嗪(美吡达),格列齐特(达美康),格列喹酮(糖适平),第三代的格列美脲(亚莫利)等。,二 双胍类(MET),主要作用是抑制肝输出葡萄糖,也可提高胰岛素敏感性。同时抑制肠葡萄糖吸收,他不刺激B细胞分泌胰岛素。常用的有苯乙双胍(降糖灵)和二甲双胍(格华止,迪化糖锭)等。,三 a-糖苷酶抑制剂,主要作用不是刺激胰岛素分泌,也不是增加胰岛素的敏感性,而是抑制小肠a-糖苷酶的活性,延缓葡萄糖的吸收,降低餐后血糖,在一定程度上可提高胰岛素敏感性。估计与降低血糖作用有关。常用的有:阿卡波糖(拜唐苹),伏格列波糖(倍欣)等。,作用机理,适应症,1、适于2 型糖尿病2、可与诺和龙、磺脲类、双胍类、文迪雅合用3

9、、适应于餐后高血糖4、与胰岛素联合使用,IGT是心血管疾病死亡的危险因素,而IFG不是The Funagata Diabetes Study,观察时间(年),观察时间(年),对象为40岁以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care,22,920,1999,累积生存率,0.00,0.50,1.00,1.50,2.00,2.50,6.1,6.1,6.9,7.0,7.7,7.8,11.1,7.8,11.0,7.8,空腹血糖(mmol/l),2,-,小时血糖,(,mmol/l,),Adapted from DECODE Study Group.Lancet 199

10、9;354:617-21.,空腹血糖和餐后2小时血糖与死亡危险性的关系,经过年龄、研究中心和性别调整,危险比值,DECODE:降低餐后血糖的益处,降低餐后2小时血糖2mmol/l可有效预防无症状患者的早期死亡:,-,在餐后2小时血糖11.1mmol/l的患者中,28.8%的死亡可以得到预防,在餐后2小时血糖7.8mmol/l的患者中,20.5%的死亡可以得到预防,四 非磺脲类促胰岛素分泌剂,又称苯酸衍生物(快速胰岛素促泌剂)主要作用是刺激餐后胰岛素分泌,不刺激餐前胰岛素分泌,对肝糖输出没有影响,能有效模拟自然,恢复生理性胰岛素分泌。早期(第一)相胰岛素释放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用

11、的有瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。,五 噻唑烷二酮类(TZD),是有效和理想的胰岛素增敏剂,是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药。与传统药物相比,其优势在于它能够全面纠正代谢综合症的各种异常状态,有效控制2型糖尿病及其心血管并发症。常用的有马来酸罗格列酮(文迪雅)及吡格列酮(艾汀)。,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类药物是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药物。2型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛素细胞功能受损所致,其合并症心脑血管疾病是该病致死的主要原因。因此,在2型糖尿病及其并发症患者中,降低胰岛素抵抗,提高胰岛素敏感性,是针对糖尿病“病因”的治疗,同时也是预防和延缓并发症进程的关键。,

12、糖尿病合并冠心病 何时开始胰岛素治疗,胰岛素治疗,糖尿病合并冠心病应用口服降糖药(以上五大类)效果不佳时,可考虑胰岛素治疗。目前已注意到早期使用胰岛素治疗 2 型糖尿病的重要性。,胰岛素治疗,胰岛素治疗易于个体化,可选择的胰岛素有三种类型,短效胰岛素,中效胰岛素和长效胰岛素。每种胰岛素开始降低血糖的时间不同,药效持续的时间不同,因此,应根据患者对每天检测血糖的依从程度,对自身疾病的认识程度,以及每天血糖的稳定性,来确定选择哪一种胰岛素。,胰岛素治疗 替代治疗,对2型糖尿病患者的胰岛素治疗有两种方法,一是替代治疗,即停止口服药物治疗,开始使用人胰岛素,有三种治疗方案:方案一 预混胰岛素,每日注射

13、两次方案二 NPH(中效胰岛素),每日一次或两次方案三 基础-餐前加强疗法,每日注射四次,胰岛素治疗 补充治疗,2型糖尿病患者的另一种胰岛素治疗是补充治疗,即继续口服降糖药物治疗,加用人胰岛素。从早餐前或睡前0.10。2单位/公斤体重中效胰岛素或预混胰岛素开始。,在糖尿病合并冠心病患者使用降糖药的治疗过程中,还应考虑到综合治疗,强化治疗,联合治疗和个体化治疗的问题,以期达到最佳的降糖效果。,2型糖尿病中二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类瑞格列奈,二甲双胍噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,胰岛素,胰岛素抵抗和冠状动脉疾病严重度的相关性,Adapted from Bressler et al.Ins

14、ulin resistance and coronary artery disease.Diabetologia.1996;39:1345-1350,with permission.1996 by Springer-Verlag,胰岛素介导的葡萄糖代谢下降(胰岛素抵抗)与狭窄冠脉数相关(动脉粥样硬化),胰岛素抵抗,内皮功能障碍,加速动脉粥样硬化的发生,心 血 管 疾 病,2型糖尿病,IGT,高胰岛素血症,b-细胞失代偿,微血管并发症,中心性肥胖,高血压,血脂异常,纤溶系统异常,多囊卵巢综合征,Cusi K,Diabetes Care,2000,针对2型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点的药物治疗,糖尿病合并冠心病 早期强化治疗 对血糖控制非常重要,谢 谢,

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