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1、利尿剂在心衰治疗中的合理应用,2,60年末CHF的变迁,CHF药物治疗策略的改变50年代初-60年代后期 强心剂和利尿剂60年代后期-70年代末 血管扩张剂发现心衰伴NE、交感活性、RAS过度激活80年代后期-90年代 ACE、-受体阻滞剂90年代以后 ARB 醛固酮受体拮抗剂 生物学治疗,3,策略改变,短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的措略目的：改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心机重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率,4,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI/ARB-阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）醛固酮受体拮抗剂,5,利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位,利尿
2、剂更快地缓解心力衰竭的症状利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定,6,至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血,7,适应症,所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂,8,尽早应用,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而 ACEI类、-受体阻滞剂需数周或数月，利尿剂应与ACEI和-受体阻滞剂联合应用（类、C级）,9,利尿剂的种类,C
3、ontents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,10,利尿剂的种类,11,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,12,各种利尿剂的作用部位,Competitors You may want to allocate one slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknessesYour weaknesses relative to competitor,13,利尿剂的种类,Contents,各种
4、利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,14,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱，易产生耐药性长期应用可引起“代酸”，可治疗“代碱”可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用,15,噻嗪类利尿剂,16,噻嗪类利尿剂,17,噻嗪类利尿剂,18,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪的应用,19,噻嗪类利尿剂,20,噻嗪类利尿剂,肾衰时几乎无利尿作用,不良反应少而轻不影响糖脂代谢,长期用很少影响GFR或肾血流量,小剂量降压，大剂量利尿,吲达帕胺
5、,21,噻嗪类利尿剂,适应症,1.水肿性疾病 2.原发性高血压 3.中枢性或肾性尿崩症4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石。,禁用慎用,严重肾功能减退者糖尿病高尿酸血症或痛风严重肝功能损害者高钙血症低钠血症红斑狼疮胰腺炎交感神经切除者(降压作用加强)黄疸的婴儿,22,电解质,血糖,血尿酸,肾功,血压,随访检查,噻嗪类利尿剂,23,襻利尿剂,24,襻利尿剂,25,襻利尿剂,26,襻利尿剂,呋塞米的应用,27,襻利尿剂,布美他尼应用,28,襻利尿剂,布美他尼,能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾动脉，降低肾血流阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩
6、张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室收缩压峰值降低，有助于急性左心衰竭的治疗。可降低毛细血管通透性，为其治疗ARDS提供了理论依据,29,襻利尿剂,托拉塞米应用,30,襻利尿剂,托拉塞米,主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高，肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长，呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭病人无蓄积,31,襻利尿剂,适应症,1.水肿性疾病2.高血压3.预防急性肾功能衰竭4.高钾血症及高钙血症5.稀释性低钠血症尤其是血钠浓度120mmol/L6.抗利尿激素分泌过多7.急性药物毒物中
7、毒。,禁用慎用,无尿或严重肾功能损害严重肝功能损害者急性心肌梗塞，过度利尿可促发休克低钾血症红斑狼疮前列腺肥大对孕妇，只有在心衰的情况下，才有必要服用,32,襻利尿剂,酸碱平衡,33,保钾利尿剂,34,保钾利尿剂,螺内酯应用,35,保钾利尿剂,适应症,禁用慎用,高钾血症患者禁用无尿 肾功能不全 低钠血症 肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷酸中毒,1.水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病。2.高血压作用为治疗高血压的辅助药物 3.原发性醛固酮增多症螺内酯可用于此病的诊断和治疗 4.低钾血症的预防，增强利尿效应和预防低钾血症,36,保钾利尿剂,酸碱
8、平衡,37,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,38,利尿剂的应用,DiagramClick to edit sub text,39,利尿剂的应用,1.根据病情选用,40,利尿剂的应用,2.严密监测、随时调整 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低,41,利尿剂的应用,3.间断用药，提高疗效，减轻副作用4.配合其他治疗限盐、休息,可增加肾血流HF患者同时强心、扩血管肝硬化、低蛋白血症者输注Alb长期
9、利尿继发RAAS兴奋者加ACE-I/ARB,42,利尿剂的应用,1.休息不充分，摄（输）钠过多2.用药不当未能间断用药或剂量不足单用保钾利尿剂严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效,43,利尿剂的应用,3.同时应用降低利尿剂作用的药物NSAID:Aspirin拮抗螺内酯的作用苯妥英钠:降低速尿在肠道内的吸收镇静催眠药:刺激ADH释放4.严重电解质紊乱低K、Na、CL,44,利尿剂的应用,5.严重低氧血症及高CO2血症 Pa0265mmHg时GFR降低，Na、H20排泄减少6.有并发症存在 VB1缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症,45,利尿剂的应用,1.据病情选药物 利尿强度
10、:襻利尿剂噻嗪类保钾利尿剂碳酸酐酶抑制剂2.调整剂量 襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强;噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果3.适当投药方式 PO im iv ivdrip,46,利尿剂的应用,4.联合应用利尿剂A.长期应用襻利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大,重吸收Na+升高,引起利尿抵抗,联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对Na+的重吸收,减轻利尿抵抗,增强利尿效果,并可减轻停襻利尿剂的反跳现象.但二者联用可引起显著利尿,易引起低钾血症和失水,应监测电解质变化.,47,利尿剂的应用,B.长期应用襻利尿剂可抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCI的主动重吸收，使管腔液Na+、CI-浓度升高，而髓质间
11、液Na+、CI-浓度降低,使渗透压梯度差降低,肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、CI-排泄增多。Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+-K+和、Na+-H+交换增加,K+和H+排出增多，导致低钾血症，保钾利尿剂作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，结果Na、+CI-和水排泄增多，K+、Mg2和H+排泄减少，二者连用即增加液体排泄又预防低钾血症,48,利尿剂的应用,联合ACE-I 利尿使血容量减少,RAAS激活,GFR下降,Ald升高,远曲小管再吸收增加,联合ACEI可增强利尿效果联合黄体酮具有类螺内酯作用,与噻嗪类或襻利尿剂合用,治疗顽固性水肿,用法2040mg im qd,49,利尿剂的应用,5.改善全身状态限盐休息纠正贫血低蛋白血症6.增加肾血流量,提高GFR小剂量DA 2-5ug/Kgmin ivdrip氨茶碱0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip 7.超滤或透析,
